A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem as alíneas "b", "d" e "e" do inciso IV e parágrafo único do art. 35-A da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 , o inciso XLII do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 , os §§ 2º e 3º do art. 1º da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001 , e a alínea "a" do inciso II do art. 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009 , em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde - OPS. (Redação dada ao caput pela Resolução DC/ANS nº 227, de 19.08.2010, DOU 20.08.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

Parágrafo único. Entende-se como OPS as operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e a Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001 .

CAPÍTULO II
DISPOSIÇÕES GERAIS Seção I
Recursos Próprios Mínimos Subseção I
Definição

Art. 2º Considera-se Recurso Próprio Mínimo o limite do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, conforme estabelecido em regulamentação específica a ser editada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, o qual deverá ser observado pelas OPS, a qualquer tempo, de acordo com os critérios de Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência.

Art. 2º. -A A eventual insuficiência, exclusivamente em relação à exigência de Margem de Solvência, do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE, será caracterizada como anormalidade econômico-financeira caso seja constatada a não observância aos procedimentos de recuperação econômico-financeira constantes de regulamentação específica.

Parágrafo único. A operadora que se encontrar na situação descrita no caput deverá divulgar, em seus demonstrativos financeiros, as ações corretivas planejadas para a recuperação do patrimônio. (Nota Legisweb: Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)

Subseção II
Patrimônio Mínimo Ajustado

Art. 3º O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos na forma da regulamentação do disposto no inciso I do art. 22, calculado a partir da multiplicação do fator 'K', obtido na Tabela do Anexo I, pelo capital base de R$ 5.001.789,60 (cinco milhões, mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos).

§ 1º O capital base será ajustado anualmente tendo como referência a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA.

§ 2º O período referência para a aplicação do ajuste será a variação acumulada nos últimos doze meses, tomando-se por base o mês de junho de cada ano.

§ 3º Os percentuais dos ajustes e os correspondentes valores atualizados do capital base serão divulgados no mês de julho de cada ano, no endereço eletrônico da ANS na Internet.

Art. 4º As autogestões, anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento até 3 de julho de 2007, deverão observar, integral e mensalmente, as regras de PMA.

§ 1º As OPS de que trata o caput deste artigo deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do art. 3º desta Resolução.

§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do art. 3º desta Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses.

Art. 5º As OPS, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento a partir de 3 de julho de 2007, deverão proceder à capitalização necessária, em observância aos limites de PMA, em valor equivalente a, no mínimo, 50% (cinqüenta por cento) em moeda corrente do País.

Subseção III
Margem de Solvência

Art. 6º A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto no inciso I do art. 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores:

I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido; ou

II - 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido.

§ 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente, nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio verificado pela OPS nºs 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE.

§ 2º As OPS não são obrigadas a observar os critérios de Margem de Solvência até que completem um ano de operação.

§ 3º Caso a OPS possua tempo de operação inferior a 36 (trinta e seis) meses, a média anual de eventos/sinistros a que se refere o inciso II deste artigo, deverá ser calculada com base no seu período total de atividade.

§ 4º Os parâmetros do Anexo III desta Resolução deverão ser observados para apuração do disposto nos incisos I e II deste artigo.

§ 5º A formulação de cálculo da Margem de Solvência, constante do art. 6º desta Resolução, poderá ser substituída por modelo próprio baseado nos riscos da operadora, desde que previamente aprovado pela ANS e segundo critérios e diretrizes regulamentados pela DIOPE na forma do disposto no inciso III do art. 22 desta Resolução.

§ 6º As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes da publicação desta resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de margem de solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2017, obedecer a escala de transição disposta no Anexo VII para apuração da margem de solvência exigida. (NR) (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 246, de 25.02.2011, DOU 28.02.2011 )

Art. 7º As OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações antes de 3 de Julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência.

(Nota Legisweb: Revogado Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)

§ 1º As OPS de que trata o caput deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/120 (vinte e quatro cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do art. 6º desta Resolução.

§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/120 (um cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do art. 6º desta Resolução, pelo prazo máximo de 96 (noventa e seis) meses.

Parágrafo único. As OPS de que tratam o caput deverão observar a parcela mínima do valor calculado nos termos do art. 6º, conforme estabelecido no anexo VIII da presente Resolução. (Nota Legisweb: Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)

Art. 8º As autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até 3 de Julho de 2007, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez anos), contados a partir de janeiro de 2014, observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do valor calculado nos termos do art. 6º desta Resolução.

Art. 8º. -A A margem de solvência exigida, observados os arts. 6º, 7º e 8º desta RN, poderá ser reduzida em função do total de gastos com programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, conforme regulamentação específica a ser editada em conjunto pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE e pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. (Nota Legisweb: Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)

Seção II
Provisões Técnicas Subseção I
Disposições Gerais

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 9º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as seguintes Provisões Técnicas:

I - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, para garantia de eventos/sinistros já ocorridos, registrados contabilmente e ainda não pagos;

II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados - PEONA, estimada atuarialmente para fazer frente ao pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido e que não tenham sido registrados contabilmente pela OPS;

III - Provisão para Remissão, para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização; e

IV - outras Provisões Técnicas necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões - NTAP e aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização.

Parágrafo único. Para fins desta norma, consideram-se cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que prevêem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto contratualmente.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 10. As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III e IV do art. 9º, deverão ser apuradas conforme metodologia definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser encaminhada para análise e aprovação da DIOPE.

§ 1º Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs das OPS que:

I - constituírem as Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução;

II - possuírem Recursos Próprios Mínimos suficientes que atendam ao exigido nesta Resolução, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% dos valores calculados pela nova metodologia;

III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% (cem por cento) dos valores calculados pela nova metodologia; (Redação dada ao inciso pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

IV - estiverem em dia com a remessa das informações do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde - DIOPS-XML.

V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo VI da presente resolução. (Inciso acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 246, de 25.02.2011, DOU 28.02.2011 )

§ 2º Deverão ser observados os critérios técnicos constantes do Anexo II desta Resolução, quando da elaboração da NTAP a ser enviada.

§ 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, as operadoras deverão observar os valores mínimos constantes dos arts. 16, 16-A, 16-B e 16-C. (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

§ 4º Os pedidos de análise e aprovação de metodologia de cálculo de provisão consubstanciadas em NTAP que forem enviados à DIOPE que não satisfaçam aos requisitos mínimos constantes do § 1º e seus incisos, não serão encaminhados para análise técnica, sendo toda a documentação devolvida à operadora solicitante. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 246, de 25.02.2011, DOU 28.02.2011 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 11. A base de dados, encaminhada à DIOPE e utilizada na elaboração da metodologia de cálculo da Provisão Técnica para fins de aprovação, deverá ser auditada e estar acompanhada de Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência com os demonstrativos contábeis e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML.

Parágrafo único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar, no mínimo, os aspectos constantes no Anexo IV desta Resolução.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 12. A apresentação de base de dados em consonância com o estabelecido nesta Resolução não implica na aprovação, em qualquer caráter, da metodologia de cálculo da provisão a que se refere a NTAP encaminhada para análise.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 13. As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta Resolução, inclusive quando da elaboração de metodologias submetidas à aprovação e teste de consistência, conforme definido item 1 do Anexo III desta Resolução.

Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, versando sobre a sua fidedignidade e consistência, nos mesmos termos previstos no art. 11 desta resolução. (NR) (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 246, de 25.02.2011, DOU 28.02.2011 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 14. As entidades de autogestão anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, poderão garantir os riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da constituição das provisões técnicas próprias ou por meio de ativos ofertados por seu mantenedor, suficientes para garantir o equivalente ao montante das provisões técnicas.

Subseção II
Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 15. A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS, observados os seguintes critérios:

I - o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica, independente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e

II - a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial a beneficiário da operadora.

Subseção III
Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados - PEONA

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 16. Ressalvado o disposto nos arts. 16-A, 16-B e 16-C, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (NR) (Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

I - 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e

II - 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.

§ 1º Os incisos I e II deste artigo, no que tange a exclusão das contraprestações/prêmios odontológicos, não se aplicam às SES.

§ 2º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade.

§ 3º Caso os valores estimados pela metodologia de cálculo da PEONA, definida em NTAP, apresentem constantes disparidades em relação aos eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo, a DIOPE poderá determinar a mudança da metodologia.

§ 4º A OPS que desejar alterar a metodologia de cálculo constante de NTAP aprovada deverá enviar nova NTAP com a metodologia que considere mais adequada, bem como justificativa técnica para tal mudança, mantendo o cálculo utilizado anteriormente até a aprovação da nova NTAP.

§ 5º (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 243, de 16.12.2010, DOU 17.12.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 16-A. As operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com mais de 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (NR) (Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

I - 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido;

II - 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido.

§ 1º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade.

§ 1º-A Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

§ 2º É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, apurados na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior.

§ 3º As operadoras de que trata o § 2º do presente artigo podem optar pela constituição da PEONA mediante o prévio encaminhamento de sua metodologia de cálculo, definida em NTAP, para análise e aprovação da DIOPE, passando a ser obrigatória a partir da data da efetiva aprovação. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 243, de 16.12.2010, DOU 17.12.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 16-B. As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até 100.000 (cem mil) beneficiários, exceto as que atuam sob a modalidade cooperativa odontológica ou odontologia de grupo, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:

I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e

II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.

Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 16-C. As operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas nas modalidades cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:

I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e

II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido.

Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 17. As OPS que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001 e as autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até a 3 de Julho de 2007, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o art. 16 desta Resolução.

§ 1º As OPS de que trata o caput deverão ter constituído na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do art. 16 desta Resolução.

§ 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do art. 16 desta Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses.

§ 3º Ficam excluídas deste artigo as SES.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 17-A. As operadoras classificadas na modalidade de cooperativa odontológica ou de odontologia de grupo, que iniciaram sua operação até 31 de dezembro de 2010, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o art. 16-A desta Resolução.

Parágrafo único. A partir de janeiro de 2011, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/36 (um trinta e seis avos) do valor calculado nos termos do art. 16-A desta Resolução, pelo prazo máximo de 36 (trinta e seis) meses. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 243, de 16.12.2010, DOU 17.12.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

Subseção IV
Provisão para Remissão

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 18. As OPS que apresentaram Nota Técnica de Registro de Produto contemplando metodologia de cálculo da Provisão para Remissão ou que já tenham enviado a referida NTAP ficam dispensadas do encaminhamento de nova NTAP para Remissão de que trata o art. 9º desta Resolução.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a garantia da assistência à saúde durante todo o prazo restante do benefício.

Parágrafo único. A constituição de Provisão para Remissão será de obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.

Seção III
Dependência Operacional

Art. 20. (Revogado pela Resolução DC/ANS nº 227, de 19.08.2010, DOU 20.08.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

Art. 21. (Revogado pela Resolução DC/ANS nº 227, de 19.08.2010, DOU 20.08.2010 , com efeitos a partir de 01.01.2011)

CAPÍTULO III
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS

Art. 22. A DIOPE fica autorizada a editar os atos normativos que julgar necessários ao fiel cumprimento desta Resolução, em particular os seguintes:

I - os ajustes, por eventuais efeitos econômicos, no Patrimônio da OPS a ser considerado no critério estabelecido para Margem de Solvência e PMA;

II - o critério de liquidez para os Ativos que irão compor o patrimônio a ser observado nas regras de Margem de Solvência;

III - os critérios e diretrizes para utilização de modelo próprio de margem de solvência;

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

IV - a metodologia de cálculo de provisão para remissão para aquelas OPS que não obtiverem aprovação da metodologia constante em NTAP encaminhada; e

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

V - critérios de repasse dos riscos referentes à Provisão para Remissão.

Art. 23. As OPS que venham a adquirir carteira de planos de SES ou de OPS do segmento terciário cuja data de início de operação seja posterior a 19 de julho de 2001, deverão observar, integralmente, as regras de Margem de Solvência e de constituição de PEONA, no que se refere à carteira de planos adquirida.

Art. 24. As OPS que venham a ser criadas de um processo de cisão ou fusão poderão se beneficiar do que dispõe os arts. 7º e 8º ou 17 desta Resolução, conforme a sua natureza jurídica, desde que, pelo menos uma das OPS que deram origem as novas pessoas jurídicas tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001.

Parágrafo único. O mesmo se aplica as OPS que venham a incorporar outras OPS que tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001.

Art. 25º. Os Anexos I a VIII constituem parte integrante desta Resolução.(Nota Legisweb: Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)

Art. 26. Revogam-se a RN nº 160, de 3 de julho de 2007 , a RDC nº 65, de 16 de abril de 2001 , a RN nº 14, de 24 de outubro de 2002 , a RN nº 57, de 17 de dezembro de 2003 , a RN nº 6, de 25 de abril de 2002 , a IN/DIOPE nº 17, de 25 de agosto de2008 , IN/DIOPE nº 30, de 25 de agosto de 2009 , e a IN/DIOPE nº 35, de 6 de outubro de 2009 .

Art. 27. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de janeiro de 2010.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS

Diretor-Presidente

ANEXO I

Tabela - VALOR DO FATOR K (%)

Capital base = R$ 5.001.789,60

Para efeito de classificação, as OPS deverão observar sua região de comercialização e, também, o disposto na Resolução - RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000 , e alterações posteriores:

- Região 1: em todo o território nacional ou em grupos de pelo menos três estados dentre os seguintes: São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paraná e Bahia;

- Região 2: no Estado de São Paulo ou em mais de um estado, excetuando os grupos definidos no critério da região 1;

- Região 3: em um único estado, qualquer que seja ele, excetuando-se o Estado de São Paulo;

- Região 4: no Município de São Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo Horizonte, de Porto Alegre ou de Curitiba ou de Brasília;

- Região 5: em grupo de municípios, excetuando os definidos na região 4; e

- Região 6: em um único município, excetuando os definidos na região 4.

OBS. 1: Para fins de aplicação deste Anexo, considera-se região de comercialização as localidades onde as autogestões disponibilizam e as demais OPS comercializam seus Planos Privados de Assistência à Saúde.

OBS. 2: Será considerada atuação estadual a operação em mais de 50% dos municípios de um estado.

OBS. 3: Cada OPS só poderá enquadrar-se em uma única região e segmento.

OBS. 4: Brasília não será considerado como estado para fins de enquadramento na região de comercialização.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

ANEXO II

Aspectos mínimos a serem observados na elaboração das Notas Técnicas Atuariais de Provisões

1 - Os documentos relativos às Provisões Técnicas devem ser encaminhados em versão original, contendo a assinatura do atuário habilitado e seu número de identificação profissional perante o órgão competente, acompanhados por correspondência assinada pelo representante da OPS junto à ANS e apresentar, no mínimo, o item a seguir.

2 - Quanto às Notas Técnicas Atuariais de Provisões - NTAP:

2.1 - O Objetivo da NTAP.

2.2 - Definições Gerais: no que couber, este item deverá incluir a definição de termos técnicos necessária à perfeita compreensão da NTAP.

2.3 - Bases Técnicas:

2.3.1 - Incluir a definição de todos os parâmetros e variáveis utilizados;

2.3.2 - Incluir a especificação do critério técnico adotado na metodologia e a sua respectiva justificativa técnica;

2.3.3 - No caso de utilização de tábuas biométricas, estas deverão ser reconhecidas pelo Instituto Brasileiro de Atuária - IBA e ser especificada na NTAP;

2.3.4 - No caso da utilização de índices financeiros de atualização, especificar o índice, o seu critério de aplicação e a sua referência;

2.3.5 - Quando as bases técnicas contemplarem premissas de qualquer natureza, estas deverão estar fundamentadas tecnicamente pelo atuário responsável.

2.4 - Metodologia de Cálculo:

2.4.1 - Apresentar as formulações utilizadas;

2.4.2 - Apresentar base de dados e estatísticas utilizadas, acompanhadas da especificação do período e das fontes, bem como demonstrativo de cálculo;

2.4.3 - Quanto à reavaliação, deverão ser estabelecidos na NTAP a periodicidade, os critérios, o período de referência dos dados a serem utilizados e a sua formulação;

2.4.4 - Definição da periodicidade de cálculo e os critérios de constituição da Provisão, observando a legislação vigente;

2.4.5 - Quaisquer alterações adotadas na metodologia de cálculo da provisão deverão ser previamente submetidas à análise e aprovação da ANS;

2.4.6 - Quanto à Provisão para Remissão:

2.4.6.1 - A metodologia de cálculo referente à Provisão para Remissão deve levar em consideração a expectativa de despesas assistenciais (médico-hospitalares e/ou odontológica) durante o prazo de remissão concedido;

2.4.6.2 - No cálculo de apuração da expectativa de despesa assistencial o atuário deverá observar se a base de dados utilizada apresenta consistência estatística suficiente;

2.4.6.3 - Caso a apuração da expectativa de despesa assistencial seja feita por faixa etária, estas deverão ser apresentadas;

2.4.6.4 - A Provisão para Remissão deverá ser calculada ao fim de cada mês, considerando-se como período inicial o mês do fato gerador do benefício de remissão;

2.4.6.5 - Deve ser apresentada a formulação de cálculo da Provisão para Remissão na entrada de gozo do benefício e sua sistemática de cálculo mensal.

2.4.7 - Caso a metodologia adotada na NTAP de PEONA seja a da "Sinistralidade Esperada", o percentual de sinistralidade considerado deverá ser justificado e vir acompanhado de seu respectivo embasamento técnico.

2.4.8 - As metodologias de cálculo constantes em notas técnicas atuariais aprovadas pela DIOPE só poderão ser modificadas mediante prévia solicitação de alteração a ser encaminhada à DIOPE para nova aprovação, acompanhadas de estudo técnico que a justifique.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

ANEXO III

Observações para avaliação das Provisões Técnicas e Margem de Solvência

1 - Para fins desta norma, entende-se como teste de consistência a comparação entre os valores de provisão estimados com os valores efetivamente observados a fim de avaliar a adequação da metodologia constante da NTAP.

1.1 - O período de escolha das datas-base constantes do teste de consistência deve ser suficiente para a avaliação da adequação da metodologia.

2 - O atuário deve verificar se a metodologia proposta na NTAP de PEONA é adequada à realidade operacional da operadora, em especial nas OPS em início de atividade, considerando a forma de remuneração dos prestadores, justificando a sua adoção;

3 - Para OPS com experiência de no mínimo 12 meses, anexo à NTAP de PEONA deverá ser encaminhado teste de consistência da metodologia.

4 - Quando a metodologia de cálculo de PEONA for obtida com base na diferença entre a estimativa do total de eventos/sinistros ocorridos e não pagos e o total de eventos/sinistros a liquidar, não poderão ser considerados os valores referentes às disputas judiciais e ressarcimentos ao SUS, salvo quando devidamente justificado e autorizado pela ANS.

5. Para fins de cálculo ou de apuração das contraprestações/prêmios a que se referem os arts. 6º, 16, 16-A, 16-B e 16-C da presente Resolução, deverão ser observados os montantes reconhecidos como contraprestações líquidas/prêmios retidos. (Redação dada ao item pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

6 - Para fins de cálculo ou de apuração dos eventos/sinistros a que se refere o art. 6º da presente Resolução, deverão ser observados os montantes reconhecidos como eventos indenizáveis líquidos/sinistros retidos.

7. Para fins de cálculo ou de apuração dos eventos/sinistros a que se refere o art. 16, 16-A, 16-B e 16-C da presente Resolução, deverão ser observados os montantes reconhecidos como eventos/sinistros conhecidos ou avisados e suas deduções, exceto as variações de PEONA. (Redação dada ao item pela Resolução Normativa DC/ANS nº 274, de 20.10.2011, DOU 21.10.2011, rep. DOU 24.10.2011 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

ANEXO IV

Aspectos mínimos a serem observados no Relatório Circunstanciado de Auditores Independentes referente a dados que acompanham as Notas Técnicas Atuariais de Provisões Técnicas

1 - Os relatórios circunstanciados que acompanham as bases de dados utilizadas na elaboração das metodologias de cálculo das provisões técnicas consubstanciadas em NTAP, que forem apresentadas à DIOPE para análise e aprovação, deverão obedecer as normas aplicáveis estabelecidas pelo Instituto dos Auditores Independentes do Brasil - IBRACON, visando assegurar a fidedignidade e consistência dos dados apresentados contemplando, no mínimo, os seguintes aspectos:

1.1 - Quando os dados forem utilizados para elaboração de estimativa da Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA:

a) avaliação dos sistemas que geram as informações constantes das bases de dados;

b) avaliação das informações de datas de ocorrência, datas de registro contábil e valores avisados de eventos/sinistros indenizáveis constante da base de dados e sua fidedignidade em relação aos dispositivos contratuais e/ou lançamentos contábeis (contratos, aditivos, balancetes, notas fiscais, etc) que suportam tais informações;

c) avaliação das informações de data de pagamento e valores pagos de eventos/sinistros indenizáveis, quando estas informações forem contempladas na base de dados e sua fidedignidade em relação aos dispositivos contratuais e/ou lançamentos contábeis (lançamentos contábeis, notas fiscais, etc) que suportam tais informações;

d) avaliação do total de valores avisados de eventos/sinistros indenizáveis, por data de registro contábil, em relação aos valores de eventos indenizáveis constantes dos demonstrativos contábeis e das informações encaminhadas à ANS por meio do DIOPS-XML.

1.2 - Quando os dados forem utilizados para elaboração de estimativa da Provisão para Remissão:

a) avaliação dos sistemas que geram as informações constantes das bases de dados;

b) avaliação das informações de datas de início e fim de gozo do benefício, data de nascimento ou idade e sexo do beneficiário remido e valores de despesa assistencial por exposto utilizado no cálculo constante da base de dados e sua fidedignidade em relação aos dispositivos contratuais e/ou lançamentos contábeis (contratos, aditivos, balancetes, etc) que suportam tais informações.

1.3 - Quando os dados forem utilizados para elaboração de outra provisão técnica não obrigatória:

a) avaliação dos sistemas que geram as informações constantes das bases de dados quando estas forem fornecidas pela operadora;

b) avaliação da suficiência das informações constantes da base de dados para sua utilização na metodologia proposta pelo atuário responsável;

c) avaliação da compatibilidade das informações constantes das bases de dados em relação aos dispositivos contratuais e/ou lançamentos contábeis, quando aplicável.

2 - As conclusões e procedimentos adotados pelo auditor deverão constar de seus relatórios de forma clara e explícita e deverão se ater às bases de dados auditadas, não expressando opinião quanto à metodologia de cálculo da provisão cuja responsabilidade é do atuário legalmente habilitado.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 393 DE 09/12/2015):

ANEXO V

Bases de Dados referentes às avaliações de Provisões Técnicas

1 - A OPS deverá dispor, a qualquer tempo, em meio digital, dos dados atualizados a que se referem os itens I e II deste Anexo, para envio e/ou verificação da ANS quando solicitados.

I) Formato de base de dados de eventos indenizáveis:

As avaliações da metodologia de cálculo de PEONA deverão vir acompanhadas de base de dados, em consonância com os demonstrativos contábeis e o DIOPS, em meio digital na formatação.xls,.dbf,.mdb ou.txt e considerando no mínimo as seguintes informações:

ARQUIVO CONTENDO BASE DE DADOS DE EVENTOS INDENIZÁVEIS

Obs (1): A data de aviso a constar na base de dados deverá ser aquela do reconhecimento contábil;

Obs (2): Os campos 4 - Mês/Ano de Pagamento e 5 - Valor Pago serão obrigatórios no caso da metodologia definida para o cálculo da PEONA se basear na estimativa dos valores dos eventos ocorridos e não pagos;

Obs (3): A totalização dos valores avisados deverá ser feita por Mês/Ano de Ocorrência e Mês/Ano de Aviso. Caso a base de dados inclua os valores pagos, a totalização dos valores avisados e dos valores pagos também deverá observar o Mês/Ano de Pagamento.

II) Formato de base de dados de beneficiários remidos:

Anexo à NTAP para Remissão, deverá ser encaminhada a base de dados em meio digital, contendo a informação do mês de referência dos dados, na formatação.xls,.dbf,.mdb ou.txt, considerando as seguintes informações:

Obs (1): O campo 6 - SEXO deve ser obrigatoriamente preenchido no caso da NTAP definir tábuas biométricas diferenciadas por sexo.

Obs (2): O campo 5 - DAT_REF_INFO deve contemplar o mês a que se refere o cálculo da provisão, quando aplicável.

ANEXO VIII

Parcela mínima da Margem de Solvência a ser observada pelas OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações antes de 3 de julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001

As OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações antes de 3 de julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, devem observar as seguintes parcelas mínimas do valor da Margem de Solvência (MS), calculada nos termos do art. 6º desta Resolução:

I - Até dezembro de 2012: 35% do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta Resolução;

II - Entre janeiro de 2013 e novembro de 2014: deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 0,25% (zero vírgula vinte e cinco por cento) do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta Resolução, em adição ao estabelecido no item I acima;

III - Em dezembro de 2014: 41% do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta Resolução;

IV - Entre janeiro de 2015 e novembro de 2022: deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 0,615% (zero vírgula seiscentos e quinze por cento) do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta Resolução, em adição ao estabelecido no item III acima; e

V - A partir de dezembro de 2022: 100% do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta Resolução. (Nota Legisweb: Redação dada pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 313 DE 23/11/2012)