A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhes foram conferidas pelos arts. 3º ; 4º, incisos V, XV, XXIV, XXV, XXVII, XXXII, XXXVII e XLI, alíneas a e b ; e 10, incisos I e II, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 ; e considerando o disposto no art. 64, inciso II, alínea a, do Anexo I, da Resolução Normativa - RN nº 81, de 2 de setembro de 2004 ; nos arts. 35-F e 35-G da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 ; e no art. 44 da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 , em reunião realizada em 14 de novembro de 2006, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

TÍTULO I
OBJETO E ÂMBITO DE APLICAÇÃO

Art. 1º Esta Resolução institui o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar no âmbito do sistema de saúde suplementar, como parte integrante da política de qualificação da saúde suplementar da ANS.

TÍTULO II
DA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 2º A política de qualificação da saúde suplementar visa construir um mercado de saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde, com a realização de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, embasada na Lei 9656 de 3 de junho de 1998 e nos seguintes princípios:

I - qualidade;

II - integralidade; e

III - resolutividade.

Art. 3º A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a:

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde;

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

II - incentivar os prestadores a atuar como produtores do cuidado de saúde;

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

III - incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; e.

IV - aprimorar sua capacidade regulatória.

TÍTULO III
DO PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 4º O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar.

Art. 5º O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto pelas seguintes linhas de avaliação:

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

I - avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e.

II - avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.

Art. 6º As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices:

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora - IDSS; e.

II - Índice de Desempenho Institucional - IDI.

Art. 7º O IDI é calculado por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação Institucional. (Redação do artigo dada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 139 de 24/11/2006).

TÍTULO IV
DA QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 8º A qualificação das operadoras avaliará, por competência anual, o desempenho das operadoras com registro ativo junto a ANS que operaram planos próprios médico-hospitalares, médico-hospitalares com odontologia ou exclusivamente odontológicos, nos doze meses do ano avaliado. (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 193, de 08.06.2009, DOU 09.06.2009).

CAPÍTULO I
DA AVALIAÇÃO

Seção I
Dos Indicadores

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 9º A avaliação das operadoras é feita com base em indicadores definidos pela ANS e formalizados em fichas técnicas específicas, que conterão, no mínimo, os seguintes elementos:

I - a identificação;

II - a conceituação;

III - o método de cálculo;

IV - a definição dos termos utilizados;

V - a meta;

VI - o critério de pontuação; e.

VII - a fonte dos dados.

Parágrafo único. O desempenho do indicador é calculado pela razão entre a pontuação obtida e a pontuação fixada pela ANS, variando entre zero e um.

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 9º-A Os indicadores terão como fonte os dados disponíveis nos sistemas oficiais de informação, em especial os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 193, de 08.06.2009, DOU 09.06.2009).

Seção II
Dos Índices de Desempenho da Dimensão

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 10. Os indicadores avaliados são agregados nas seguintes dimensões:

I - dimensão da atenção à saúde;

II - dimensão econômico-financeira;

III - dimensão de estrutura e operação; e.

IV - dimensão de satisfação dos beneficiários.

§ 1º A dimensão da atenção à saúde é composta por um conjunto de indicadores, definidos a partir de linhas de cuidado em saúde, que avaliará a qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários.

§ 2º A dimensão econômico-financeira consiste na avaliação da situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos contratos assinados de acordo com a legislação vigente.

§ 3º A dimensão estrutura e operação consiste na avaliação do modo de produção da operadora.

§ 4º A dimensão satisfação do beneficiário consiste na avaliação que o beneficiário fará do cumprimento ao estabelecido no contrato com a operadora.

§ 5º A relação dos indicadores, por dimensão, será apresentada anualmente pelo Comitê Executivo do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar à Diretoria Colegiada da ANS para aprovação e publicação. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 193, de 08.06.2009, DOU 09.06.2009 )

§ 6º As autogestões que estiveram desobrigadas a enviar o DIOPS, durante o período avaliado, não contarão com a avaliação da dimensão econômico-financeiras e o IDSS será calculado diretamente proporcional ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das outras três dimensões. (Parágrafo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 193, de 08.06.2009, DOU 09.06.2009 )

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 11. Para cada dimensão deve ser atribuído um índice de desempenho, calculado com base na razão entre o somatório das pontuações obtidas pela operadora e o somatório das pontuações estabelecidas no conjunto de indicadores da dimensão.

Seção III
Do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora

(Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS Nº 386 DE 09/10/2015):

Art. 12. O IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão de forma ponderada.

§ 1º A ponderação das dimensões é de:

I - 40 % (quarenta por cento) para a dimensão da atenção à saúde; (Redação dada ao inciso pela Resolução Normativa DC/ANS nº 282, de 20.12.2011, DOU 21.12.2011 )