Resolução DC/ANS nº 85 de 21/09/2001

Norma Federal - Publicado no DO em 25 set 2001

Institui o Sistema de Informações de Produtos - SIP, para acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência definida nos incisos XVIII, XIX e XXXI do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e de acordo com o disposto no art. 20 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em agosto de 2001 e, considerando a necessidade de sistematizar, de acordo com a competência definida no art. 20 da Lei nº 9.656, de 1998, o procedimento de fornecimento de informações para acompanhamento da prestação de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, adotou a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente determino a sua publicação:

Art. 1º Fica instituído o Sistema de Informações de Produtos - SIP para envio de informações e emissão de relatório gerencial de acompanhamento da prestação de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por todas as operadoras com registro ativo na ANS, no último dia do trimestre devido.

Parágrafo único. Ficam dispensadas do envio previsto no caput deste artigo, as operadoras classificadas como administradoras de planos. (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 61, de 19.12.2003, DOU 23.12.2003)

Nota:Redação Anterior:
"Art. 1º Fica instituído o Sistema de Informações de Produtos - SIP para envio de informações e emissão de relatório gerencial de acompanhamento da prestação de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde."

Art. 2º Para fins de aplicação do disposto nesta Resolução, as operadoras são classificadas da seguinte forma:

I - operadoras de planos de assistência médica-hospitalar com ou sem assistência odontológica:

a) operadoras com até 100.000 beneficiários;

b) operadoras com mais de 100.000 beneficiários;

II - operadoras de planos de assistência exclusivamente odontológica:

a) operadoras com até 20.000 beneficiários;

b) operadoras com mais de 20.000 beneficiários.

Art. 3º Para lançamento das informações no SIP deverão ser observadas as instruções de preenchimento contidas nos anexos I a V, desta Resolução, que estão disponíveis para consulta e cópia no sítio www.ans.gov.br.

Parágrafo único. As informações deverão ser enviadas observando a última versão do aplicativo disponível no sítio www.ans.gov.br (NR) (Redação dada ao artigo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 61, de 19.12.2003, DOU 23.12.2003)

Nota:Redação Anterior:
"Art. 3º Para lançamento das informações no SIP deverão ser observadas as instruções de preenchimento contidas nos anexos I a V e as definições contidas no glossário que constitui o Anexo VI desta Resolução.
§ 1º Os anexos a que se refere o caput deste artigo desta resolução estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico http://www.ans.gov.br/resol_ans.htm, na Internet.
§ 2º A ANS disponibilizará um aplicativo para lançamento das informações relativas aos anexos I a V, composição do relatório gerencial e envio das informações.
§ 3º O aplicativo estará disponível para download, no endereço eletrônico www.ans.gov.br, na Internet."

Art. 4º As informações serão devidas a partir do primeiro trimestre de 2002 e deverão ser enviadas até o último dia útil do segundo mês subseqüente ao período informado, o qual deverá considerar os seguintes meses:

I - 1º trimestre - meses de janeiro a março;

II - 2º trimestre - meses de abril a junho;

III - 3º trimestre - meses de julho a setembro, e

IV - 4º trimestre - meses de outubro a dezembro.

§ 1º Excetuam-se da periodicidade estabelecida no caput as informações sobre:

a) taxa de mortalidade materna anual e coeficiente de mortalidade materna anual, a serem enviados, a partir de 2002, juntamente com as informações do quarto trimestre de cada ano;

b) Anexo II, itens 4.4.1 a 4.4.6, a serem enviados a partir do terceiro trimestre de 2002;

c) Anexo III, itens 4.6.1 a 4.6.12, a serem enviados a partir do terceiro trimestre de 2002 e,

d) Anexo V, a ser enviado a partir do terceiro trimestre de 2002, pelas operadoras que comercializam planos de assistência exclusivamente odontológica e com mais de 20.000 beneficiários.

§ 2º As Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão enviar as informações a que se refere este artigo, via Internet.

§ 3º Na total impossibilidade de a operadora encaminhar as informações conforme previsto no parágrafo anterior, a ANS poderá autorizar outras formas de envio, desde que a operadora solicite por escrito e dentro do prazo de envio estabelecido neste artigo.

Art. 5º Os quadros que compõem os anexos II a V deverão considerar, isoladamente, os seguintes tipos de planos:

I - planos individuais e familiares;

II - planos coletivos sem patrocinador;

III - planos coletivos com patrocinador.

Art. 6º As informações de cada tipo de plano deverão considerar, isoladamente, os seguintes grupos:

I - beneficiários expostos;

II - expostos não beneficiários;

III - beneficiários não expostos.

Parágrafo único. As operadoras de planos de assistência médica-hospitalar com ou sem assistência odontológica, com até 100.000 beneficiários e as operadoras de planos de assistência exclusivamente odontológica, com até 20.000 beneficiários deverão informar os totais referentes aos beneficiários não expostos - BNE, dispensando-se, nestes casos, a classificação por item de despesa.

Art. 7º O envio do SIP/ANS não exime as operadoras da obrigação de apresentar documentação comprobatória da veracidade das informações prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos limites de sua competência, vier a requisitar.

Art. 7º-A. A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO poderá definir alterações nas rotinas de preenchimento e envio das informações de que trata esta Resolução, com vistas ao desenvolvimento e aperfeiçoamento do Sistema de Informações de Produtos. (Artigo acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 2, de 21.02.2002, DOU 25.02.2002)

Art. 8º A inobservância ao disposto nesta Resolução sujeitará o infrator às penalidades estabelecidas na Resolução de Diretoria Colegiada nº 24, de 13 de junho de 2000.

Art. 9º Esta Resolução entrará em vigor a partir da data de sua publicação.

JANUARIO MONTONE

Diretor-Presidente

ANEXOS

ANEXO I
IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA OPERADORA: (PARA TODAS AS OPERADORAS E ANEXOS)

1. Código nº _____________________ 2. Razão Social: ___________________________________________________________________ 3. CNPJ: _____________________________________ 4. Período: __________ de ______ 5. Nº de Beneficiários: ________________6. Tipo de comercialização: Exclusivamente odontológica: ( ) Sim ( ) Não7. Tipo de plano: 7.1 ( ) Individual e familiar 7.2 ( ) Coletivo sem patrocinador 7.3 ( ) Coletivo com patrocinador7.1.1 ( ) Beneficiários expostos 7.2.1 ( ) Beneficiários expostos 7..3. 1 ( ) Beneficiários expostos7.1.2 ( ) Expostos não beneficiários 7.2.2 ( ) Expostos não beneficiários 7.3.2 ( ) Expostos não beneficiários7.1.3 ( ) Beneficiários não expostos 7.2.3 ( ) Beneficiários não expostos 7.3.3 ( ) Beneficiários não expostos

ANEXO II
OPERADORAS COM ATÉ 100.000 BENEFICIÁRIOS QUE COMERCIALIZAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO / HOSPITALAR COM OU SEM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

1. Nº de beneficiários:
2. Taxa de mortalidade materna:
3. Coeficiente de mortalidade materna:
4. Item de despesa	5. Nº de expostos	6. Nº de eventos	7. Total de despesa	8. Recuperação de indenização de despesa assistencial
4.1 Atendimentos ambulatoriais
4.2 Exames complementares
4.3 Terapias
4.4 Internações
4.4.1 Parto normal		*
4.4.2 Parto cesárea		*
4.4.3 Atendimento ao RN na sala parto		*
4.4.4 Nascido vivo prematuro		*
4.4.5 Nascido vivo a termo		*
4.4.6 Nascido morto		*
4.5 Consultas médicas
4.6 Demais despesas assistenciais

4.7 Despesas não assistenciais da Operadora

* informar a partir do terceiro trimestre de 2002.

ANEXO III
OPERADORAS COM MAIS DE 100.000 BENEFICIÁRIOS QUE COMERCIALIZAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO / HOSPITALAR COM OU SEM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

1. Nº de beneficiários:
2. Taxa de mortalidade materna:
3. Coeficiente de mortalidade materna:
4. Item de despesa	5. Nº de expostos	6. Nº de eventos	7. Total de despesa	8. Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação	9. Recuperação de eventos indenizáveis: seguros
4.1 Atendimentos ambulatoriais
4.2 Exames complementares - grupo 1
4.3 Exames complementares - grupo 2
4.4 Terapias - grupo 1
4.5 Terapias - grupo 2
4.6 Internações
4.6.1 Diárias - quarto e enfermaria		*
4.6.2 Diárias - UTI e unidade semi-intensiva		*
4.6.3 Parto normal		*
4.6.4 Parto cesárea		*
4.6.5 Atendimento ao RN na sala de parto		*
4.6.6 Nascido vivo prematuro		*
4.6.7 Nascido vivo a Termo		*
4.6.8 Nascido morto		*
4.6.9 UTI e CTI neonatal		*
4.6.10 Gravidez terminada em aborto		*
4.6.11 Transtornos maternos relacionados à gravidez		*
4.6.12 Complicações no período de puerpério		*
4.7 Consultas médicas
4.8 Demais despesas assistenciais

4.9 Despesas não assistenciais da Operadora

* informar a partir do terceiro trimestre de 2002

ANEXO IV
OPERADORAS COM ATÉ 20.000 BENEFICIÁRIOS QUE COMERCIALIZAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA, E OPERADORAS COM MAIS DE 20.000 BENEFICIÁRIOS QUE COMERCIALIZAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA, NO PRIMEIRO E SEGUNDO TRIMESTRE DE 2002

1. Nº de beneficiários:
2. Item de despesa	3. Nº de expostos	4. Nº de eventos	5. Total de despesa	6.Recuperação de indenização de despesa assistencial
2.1 Consultas odontológicas
2.2 Exames odontológicos complementares
2.3 Procedimentos odontológicos preventivos
2.4 Demais procedimentos do rol odontológico
2.5 Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico

2.6 Despesas não assistenciais da Operadora

ANEXO V
OPERADORAS COM MAIS DE 20.000 BENEFICIÁRIOS QUE COMERCIALIZAM PLANOS DE ASSISTÊNCIA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA, A PARTIR DO TERCEIRO TRIMESTRE DE 2002

1. Nº de beneficiários:
2. Item de despesa	3. Nº de expostos	4. Nº de eventos	5. Total de despesa	6. Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação	7. Recuperação de eventos indenizáveis: seguros
2.1 Consultas odontológicas
2.2 Exames odontológicos complementares
2.3 Procedimentos de periodontia
2.4 Procedimentos odontológicos preventivos
2.5 Procedimentos de dentística
2.6 Procedimentos de cirurgia odontológica ambulatorial
2.7 Procedimentos de endodontia
2.8 Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico

2.9 Despesas não assistenciais da Operadora

ANEXO VI
GLOSSÁRIOS

GLOSSÁRIO PARA PREENCHIMENTO DO ANEXO I Para todas as operadoras e anexos

1. Código nº

É o número de 6 dígitos que identifica o registro provisório da operadora junto à ANS.

2. Razão social

Este campo deverá ser preenchido, sem abreviaturas, com a razão social ou denominação social da operadora.

3. CNPJ

É o número de 14 dígitos que identifica o Código Nacional de Pessoa Jurídica da Operadora, utilizado no registro da operadora junto à ANS.

4. Período

É a identificação do trimestre e ano das informações, registrados por competência contábil, considerados os seguintes meses:

1º trimestre - meses de janeiro a março

2º trimestre - meses de abril a junho

3º trimestre - meses de julho a setembro

4º trimestre - meses de outubro a dezembro

5. Nº de beneficiários

É o total de beneficiários da operadora no último dia útil do trimestre informado. Para efeito desta Resolução, considera-se beneficiários as pessoas físicas que tenham contratado o plano privado de assistência à saúde ou tenham aderido a plano coletivo contratado por pessoa jurídica junto à operadora.

6. Tipo de segmentação dos planos comercializados - exclusivamente odontológica

Sim - quando a operadora comercializar somente produtos de assistência exclusivamente odontológica.

Não - quando a operadora comercializar produtos de assistência médica-hospitalar com ou sem assistência odontológica.

7. Tipo de plano

7.1. Individual e familiar: é considerado aquele contratado por pessoas físicas, ou plano mantido por autogestões não patrocinadas em que a contraprestação pecuniária seja integralmente paga pelo beneficiário;

7.2. Beneficiários expostos - B.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando as informações e têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela mesma.

7.1.1. Expostos não beneficiários - E.N.B.: são os beneficiários de outra operadora mas que têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela operadora que está enviando as informações.

7.1.2. Beneficiários não expostos - B.N.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando as informações têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente por outra operadora.

7.2. Coletivo sem patrocinador: é considerado aquele contratado por pessoa jurídica em que a contraprestação pecuniária seja integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora;

7.2.1. Beneficiários expostos - B.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando as informações e têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela mesma.

7.2.2. Expostos não beneficiários - E.N.B.: são os beneficiários de outra operadora mas que têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela operadora que está enviando as informações.

7.2.3. Beneficiários não expostos - B.N.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando as informações e têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente por outra operadora.

7.3. Coletivo com patrocinador: é considerado aquele contratado por pessoa jurídica em que a contraprestação pecuniária é total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante e os mantidos por autogestão em que o beneficiário paga parcialmente a contraprestação pecuniária.

7.3.1. Beneficiários expostos - B.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando a informação e têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela mesma.

7.3.2. Expostos não beneficiários - E.N.B.: são os beneficiários de outra operadora mas que têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente pela operadora que está enviando as informações.

7.3.3. Beneficiários não expostos - B.N.E.: são os beneficiários da operadora que está enviando as informações e têm o serviço de assistência à saúde fornecido majoritariamente por outra operadora.

GLOSSÁRIO PARA PREENCHIMENTO DO ANEXO II Para as operadoras com até 100.000 beneficiários que operam planos de assistência médica-hospitalar com ou sem assistência odontológica

1. Nº de beneficiários

É o total de beneficiários da operadora no tipo de plano e grupo de beneficiário, no último dia útil do trimestre informado. Para efeito desta Resolução, considera-se beneficiários as pessoas físicas que tenham contratado o plano privado de assistência à saúde ou tenham aderido a plano coletivo contratado por pessoa jurídica junto à operadora.

2. Taxa de mortalidade materna - TMM

Razão entre o número de óbitos maternos ocorridos em determinado local e ano, e o número de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e período, multiplicado por 100.000.

Óbito materno: Segundo a CID-10, é a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.

TMM =	Nº de óbitos por causas maternas em determinado local e ano	x 100.000
	Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano

3. Coeficiente de mortalidade materna - CMM

Razão entre o número de óbitos maternos ocorridos em determinado local e ano, e o número de nascidos vivos no mesmo local e período, multiplicado por 100.000.

CMM =	Nº de óbitos por causas maternas, em determinado local e ano	x 100.000
	Nº de nascidos vivos no mesmo local e ano

4. Item de despesa

Item de despesa é um subconjunto das despesas da operadora. Todas as despesas assistenciais da operadora deverão estar incluídas nos itens constantes deste anexo. As despesas assistenciais da operadora não deverão ser informadas em mais de um item, de forma a se evitar dupla contagem destas despesas. Caso a operadora negocie suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço mediante "pacotes de procedimentos" ou captation, todas as despesas que compõem os referidos "pacotes" ou captation deverão ser distribuídas nos itens de despesa assistencial estabelecidos neste anexo.

Os itens de despesas deverão ser informados de acordo com as descrições definidas abaixo:

4.1. Atendimentos ambulatoriais

Atendimentos/despesas com procedimentos realizados em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, taxas e gases eventualmente utilizados na execução dos procedimentos.

4.2. Exames complementares

Atendimentos/despesas com exames complementares ao diagnóstico realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames.

4.3. Terapias

Atendimentos/despesas com procedimentos terapêuticos realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.

4.4. Internações

Atendimentos realizados em regime hospitalar. Nos itens total de despesas e recuperação de indenização de despesa assistencial, considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação, em enfermaria, quarto e unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva.

4.4.1. Parto normal

Internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.

4.4.2 Parto cesárea

Internações cujo procedimento principal tenha sido parto cesárea.

4.4.3 Atendimento ao RN na sala de parto

Internações em que tenham ocorrido atendimento ao recém nascido realizado na sala de parto por pediatra, após o parto normal ou cesárea.

4.4.4 Nascido vivo prematuro

Produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

4.4.5 Nascido vivo a termo

Produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

4.4.6 Nascido morto

Óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do corpo materno.

4.5. Consultas médicas

Atendimento realizado por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina, em regime ambulatorial, em caráter eletivo, urgência ou emergência, em que a despesa seja restrita ao ato médico da consulta.

4.6. Demais despesas assistenciais

Atendimentos/despesas assistenciais não classificados nos itens de: Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares, Terapias, Internações e Consultas médicas.

4.7. Despesas não assistenciais

Valor total da Operadora com despesas administrativas e outras não relacionadas à prestação da assistência direta ao beneficiário.

5. Nº de expostos

É o valor resultante do somatório de todos os dias de exposição em que cada um dos usuários do plano teve o direito de usufruir dos serviços de assistência à saúde, calculado para cada item de despesa assistencial, durante o período devido, dividido pelo número de dias do período devido, conforme ilustra a fórmula a seguir:

Número de expostos = (nº dias de exposição do usuário 1 durante o período devido + nº dias de exposição do usuário 2 durante o período devido + ... + nº dias de exposição do usuário "n" durante o período devido) / (nº dias do período devido)

Alternativamente, o número de expostos pode ser calculado como o somatório do número de usuários expostos existentes em cada um dos dias do período devido, dividido pelo número de dias do período devido. Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:

Nº de expostos = (nº de expostos no primeiro dia do período devido + ... + nº de expostos no último dia do período devido) / nº de dias do período devido.

Dias de exposição

É o número de dias, durante o período devido, no qual o usuário teve o direito de usufruir do serviço de assistência à saúde, calculado individualmente para cada item de despesa. Deve ser observado que o usuário que estiver cumprindo carência deverá ser excluído do cálculo de exposição do item de despesa, pois não estará tendo o direito de usufruir do serviço.

Exposto

É definido como o usuário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde no item de despesa assistencial em questão, durante o período devido.

Por exemplo: um usuário que tem o direito a consultas médicas é um exposto para o item de despesa assistencial Consultas médicas, podendo não ser um exposto para o item de despesa Exames complementares, se não houver cumprido o período de carência estabelecido para exames complementares.

Caso haja procedimentos com diferentes prazos de carência dentro de um mesmo item de despesa, adotar para o item o maior prazo de carência entre os procedimentos. Por exemplo, para o item de despesa "exames complementares", caso haja prazos de carência diferentes para os diversos exames complementares, deverá ser adotado como prazo de carência deste item de despesa o maior prazo que houver entre estes exames. No caso de internações considerar a maior carência exceto parto, quando este procedimento tiver período de carência superior ao das demais internações.

6. Nº de eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizada no período devido.

7. Total de despesa

É o gasto total da operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistencial definidos, descontados os valores de glosas e expresso em reais.

Este item deve compatibilizar a estrutura das contas constantes do Plano de Contas Padrão, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Para cada um dos itens de despesa estão indicadas as contas correspondentes.

Para as Sociedades Seguradoras em planos privados de assistência à saúde deverão ser feitas as seguintes correlações:

1) Preencher com valores de "sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "evento";

2) Preencher com valores de "despesas com sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "despesa com evento";

3) Preencher com valores de "co-obrigações de segurados" e "recuperação de sinistros em co-seguro e resseguro" onde indicado o preenchimento com valores "recuperação de indenização de despesa assistencial".

Para cada um dos itens Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares, Terapias, Internações e Consultas médicas devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B :

(+) Evento	41111 a 41119
(-) Glosas	41211 a 41219
(+) IBNR/Eventos ocorridos e não avisados	41411 a 41419

No caso de B.N.E:

(+) Repasse de eventos

41231 a 41238

Para o item Demais despesas assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Eventos / Demais Despesas Assistenciais	41116 e 41117**
(-) Glosas / Demais despesas assistenciais	41216 e 41217 **
(+) IBNR / Demais Despesas Assistenciais	41416 e 41417**
(+) Demais despesas com eventos	41131 a 41138 *
(+) Eventos odontológicos	41121 a 41129
(-) Glosas odontológicas	41221 a 41229
(+) IBNR odont /Eventos ocorridos e não avisados.	41421 a 41429
(+) Demais despesas com eventos odontológicos	41141 a 41148 *

* desde que componham o ato de assistência à saúde.

** desde que não lançadas nos itens de despesa Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares, Terapias, Internações e Consultas Médicas.

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos odontológicos	41241 a 41248
(+) Demais despesas assistenciais	41236 e 41237 *

* desde que não lançadas nos itens de despesa Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares, Terapias, Internações e Consultas Médicas.

Para o item Despesas não assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Demais desp. com eventos	41131 a 41138 *
(+) Demais desp. com eventos odontológicos	41141 a 41148 *
(+) Despesas de comercialização	Grupo 43
(+) Despesas administrativas	Grupo 46

* com exceção dos itens já informados em Demais despesas assistenciais

8. Recuperação de indenização de despesa assistencial

Valor total de recuperação de indenização de: co-participação, seguros, resseguro e co-seguro, onde aplicável, expresso em reais.

Para este item devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.

ITENS DE DESPESA	CONTA
(+) Atendimentos ambulatoriais (+) Exames complementares(+) Terapias(+) Internações(+) Consultas médicas	41312 e 41313
(+) Demais despesas assistenciais	41322 e 41323 41312 e 41313 *

* desde que não lançadas nos itens Atendimentos Ambulatoriais, Exames complementares, Terapias, Internações e Consultas Médicas

GLOSSÁRIO PARA PREENCHIMENTO DO ANEXO III Para as operadoras com mais de 100.000 beneficiários que operam planos de assistência médica-hospitalar com ou sem assistência odontológica.

1. Nº de beneficiários

2. Taxa de mortalidade materna - TMM

Razão entre o número de óbitos maternos ocorridos em determinado local e ano, e o número de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e período, multiplicado por 100.000.

TMM =	Nº de óbitos por causas maternas em determinado local e ano	x 100.000
	Nº de mulheres de 15 a 49 anos no mesmo local e ano

3. Coeficiente de mortalidade materna - CMM

Razão entre o número de óbitos maternos, ocorridos em determinado local e ano, e o número de nascidos vivos no mesmo local e período, multiplicado por 100.000.

CMM =	Nº de óbitos por causas maternas, em determinado local e ano	x 100.000
	Nº de nascidos vivos no mesmo local e ano

4. Item de despesa

Os itens de despesas deverão ser informados de acordo com as descrições definidas abaixo:

4.1. Atendimentos ambulatoriais

4.2. Exames complementares - grupo 1

Atendimentos/despesas com os exames complementares: tomografia computadorizada, ressonância magnética, hemodinâmica e angiografia realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames.

4.3. Exames complementares - grupo 2

Atendimentos/despesas com exames complementares não incluídos no item de despesa exames complementares - grupo 1, realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames.

4.4. Terapias - grupo 1

Atendimentos/despesas com terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia do câncer, radiologia intervencionista, litotripsia e hemoterapia, realizadas em regime ambulatorial incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.

4.5. Terapias - grupo 2

Atendimentos/despesas com as demais terapias não incluídas no item de despesa terapias - grupo 1, realizadas em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.

4.6. Internações

Atendimentos realizados em regime hospitalar. Nos itens total de despesa, participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação e recuperação de eventos indenizáveis: seguros, considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais e medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação, em enfermaria, quarto e unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva.

4.6.1. Diárias - quarto e enfermaria

Número de diárias de internações nos seguintes tipos de acomodações:

Quarto: internação do paciente em ambiente exclusivo.

Enfermaria: internação do paciente em ambiente não exclusivo e com banheiro comum.

4.6.2. Diárias - UTI e unidade semi-intensiva

Número de diárias de internações em ambiente definido para cuidados intensivos ou semi-intensivos.

4.6.3. Parto normal

Internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.

4.6.4. Parto cesárea

Internações cujo procedimento principal tenha sido parto cesárea.

4.6.5. Atendimento ao RN na sala de parto

Internações em que tenham ocorrido atendimento ao recém nascido realizado na sala de parto por pediatra, após o parto normal ou cesárea.

4.6.6. Nascido vivo prematuro

Produto da concepção, com idade gestacional menor que 36 semanas e 6 dias, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

4.6.7. Nascido vivo a termo

Produto da concepção, com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas, que depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, respira ou dá qualquer outro sinal de vida.

4.6.8. Nascido morto

Óbito do produto da concepção ocorrido a partir do início da 28ª semana de gestação, ocorrido antes da expulsão ou da extração completa do corpo materno.

4.6.9. UTI e CTI neonatal

Internações de crianças menores de 28 dias que utilizam cuidados de UTI ou CTI neonatal.

4.6.10. Gravidez terminada em aborto

Internações em que o diagnóstico principal caracteriza a gravidez terminada em aborto. Em aborto são consideradas as perdas ou mortes fetais, ocorridas até o término da 27ª semana de gestação.

4.6.11. Transtornos maternos relacionados à gravidez

Internações em que o diagnóstico principal caracteriza os transtornos maternos relacionados à gravidez em que não haja interrupção da mesma.

4.6.12. Complicações no período de puerpério

Internações em que o diagnóstico principal caracteriza as complicações do período de puerpério.

4.7. Consultas médicas

Atendimento realizado por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina, realizado em regime ambulatorial, em caráter eletivo, urgência ou emergência em que a despesa seja restrita ao ato médico da consulta.

4.8. Demais despesas assistenciais

Atendimentos/despesas não classificadas nos itens de: Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares - grupo 1, Exames complementares - grupo 2, Terapias - grupo 1, Terapias - grupo 2, Internações e Consultas médicas.

4.9. Despesas não assistenciais

Valor total da Operadora com despesas administrativas e outras não relacionadas à prestação da assistência direta ao beneficiário.

5. Nº de expostos

Nº de expostos = (nº de expostos no primeiro dia do período devido + ... + nº de expostos no último dia do período devido) / nº de dias do período devido.

Dias de exposição

Exposto

É definido como o usuário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde no item de despesa assistencial em questão, durante o período devido.

6. Nº de eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizadas no período.

7. Total de despesa

É o gasto total da operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistencial definidos, descontados os valores de glosas e expresso em reais.

Para as Sociedades Seguradoras em planos privados de assistência à saúde deverão ser feitas as seguintes correlações:

1) Preencher com valores de "sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "evento";

2) Preencher com valores de "despesas com sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "despesa com evento";

3) Preencher com valores de "co-obrigações de segurados" onde indicado o preenchimento com valores de "participação dos beneficiários em eventos Indenizáveis: co-participação";

4) Preencher com valores de "recuperação de sinistros em co-seguro e resseguro" onde indicado o preenchimento com valores de "recuperação de eventos indenizáveis: seguro";

Para cada um dos itens Atendimentos ambulatoriais, Exames complementares - grupo 1, Exames complementares - grupo 2, Terapias - grupo 1, Terapias - grupo 2, Internações e Consultas médicas devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Evento	41111 a 41119
(-) Glosas	41211 a 41219
(+)IBNR/Eventos ocorridos e não avisados	41411 a 41419

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos

41231 a 41238

Para o item Demais despesas assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Eventos / Demais Despesas Assistenciais	41116 e 41117**
(-) Glosas / Demais despesas assistenciais	4l216 e 41217 **
(+) IBNR / Demais Despesas Assistenciais	41416 e 41417**
(+) Demais despesas com eventos	41131 a 41138 *
(+) Eventos odontológicos	41121 a 41129
(-) Glosas odontológicas	41221 a 41229
(+) IBNR odont./Eventos ocorridos e não avisados	41421 a 41429
(+) Demais desp. com eventos odontológicos	41141 a 41148 *

* desde que componham o ato de assistência à saúde

** desde que não lançadas nos itens Atendimentos Ambulatoriais, Exames complementares - grupo 1, Exames complementares - grupo 2, Terapias - grupo 1, Terapias - grupo 2, Internações e Consultas Médicas

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos odontológicos	41241 a 41248
(+) Demais despesas assistenciais	41236 e 41237 *

* desde que não lançadas nos itens Atendimentos Ambulatoriais, Exames complementares - grupo 1, Exames complementares - grupo 2, Terapias - grupo 1, Terapias - grupo 2, Internações e Consultas Médicas

Para o item Despesas não assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Demais desp. com eventos	41131 a 41138 *
(+) Despesas de comercialização	Grupo 43
(+) Despesas administrativas	Grupo 46

* com exceção dos itens já informados em demais despesas assistenciais

8. Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação

Valor Total proveniente de outros pagamentos realizados pelos beneficiários à operadora, a título de participação dos beneficiários em eventos indenizáveis de co-participação, expressos em reais.

Para este item devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.

ITENS DE DESPESA	CONTA
(+) Atendimentos ambulatoriais (+) Exames complementares - grupo 1(+) Exames complementares - grupo 2(+) Terapias - grupo 1(+) Terapias - grupo 2(+) Internações(+) Consultas médicas	41311
(+) Demais despesas assistenciais	41321 41311 *

9. Recuperação de eventos indenizáveis: seguros

Valor Total recuperado de eventos indenizáveis, advindos de seguros contratados pela operadora, expresso em reais. Exemplo: valores recuperados de seguros "stop loss" para cirurgias cardíacas.

Para este item devem ser consideradas as seguintes contas:

No caso de B.E. e E.N.B

ITENS DE DESPESA	CONTA
(+) Atendimentos ambulatoriais (+) Exames complementares - grupo 1(+) Exames complementares - grupo 2(+) Terapias - grupo 1(+) Terapias - grupo 2(+) Internações(+) Consultas médicas	41312 e 41313
(+) Demais despesas assistenciais	41322 e 41323 41312 e 41313 *

GLOSSÁRIO PARA PREENCHIMENTO DO ANEXO IV Para as operadoras com até 20.000 beneficiários que comercializam planos de assistência exclusivamente odontológica, ePara as operadoras com mais 20.000 beneficiários que comercializam planos de assistência exclusivamente odontológica, no primeiro e segundo trimestre de 2002.

1. Nº de beneficiários

2. Item de despesa

Os itens de despesas deverão ser informados de acordo com as descrições definidas abaixo:

2.1. Consultas odontológicas

Atendimentos/despesas com honorários decorrentes de consultas odontológicas de caráter eletivo, emergencial ou pericial realizadas por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Odontologia.

Considera-se consulta odontológica aquela destinada a exames e diagnósticos para a elaboração do plano de tratamento, incluindo, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do paciente e prognóstico.

2.2. Exames odontológicos complementares

Atendimentos/despesas com os exames complementares de radiografia periapical e Bite-Wing e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.3. Procedimentos odontológicos preventivos

Atendimentos/despesas com os procedimentos de prevenção em saúde bucal de orientações de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana, aplicação tópica profissional de flúor, aplicação de selante e profilaxia - polimento coronário e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.4. Demais procedimentos do rol odontológico

Atendimentos/despesas assistenciais não classificadas em Consultas odontológicas, Exames odontológicos complementares e Procedimentos odontológicos preventivos, com procedimentos pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS, ocorridos em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

2.5. Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico

Atendimentos/despesas com procedimentos odontológicos não pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.6. Despesas não assistenciais

Valor total da Operadora com despesas administrativas e outras não relacionadas à prestação da assistência direta ao beneficiário.

3. Nº de expostos

Nº de expostos = (nº de expostos no primeiro dia do período devido + ... + nº de expostos no último dia do período devido) / nº de dias do período devido.

Dias de exposição

Exposto

É definido como o usuário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde no item de despesa assistencial em questão, durante o período devido.

Por exemplo: um usuário que tem o direito a consultas odontológicas é um exposto para o item de despesa assistencial Consultas odontológicas, podendo, não ser um exposto para o item de despesa Exames odontológicos complementares, se não houver cumprido o período de carência estabelecido para exames odontológicos complementares.

Caso haja procedimentos com diferentes prazos de carência dentro de um mesmo item de despesa, adotar para o item o maior prazo de carência entre os procedimentos. Por exemplo, para o item de despesa "exames complementares", caso haja prazos de carência diferentes para os diversos exames odontológicos complementares, deverá ser adotado como prazo de carência deste item de despesa o maior prazo que houver entre estes exames.

4. Nº de eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizadas no período.

5. Total de despesa

É o gasto total da operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistencial definidos, descontados os valores de glosas e expresso em reais.

Para as Sociedades Seguradoras em planos privados de assistência à saúde deverão ser feitas as seguintes correlações:

1) Preencher com valores de "sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "evento";

2) Preencher com valores de "despesas com sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "despesa com evento";

Para cada um dos itens Consultas odontológicas, Exames odontológicos complementares, Procedimentos odontológicos preventivos e Demais procedimentos do rol odontológico definidos abaixo devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B :

(+) Evento	41121 a 41129 *
(-) Glosas	41221 a 41229 *
(+) IBNR/Eventos ocorridos e não avisados	41421 a 41429 *

* Referentes a procedimentos constantes do rol de procedimentos odontológicos esta estabelecido pela ANS.

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos

41241 a 41248 *

* Referentes a procedimentos constantes no rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

Para o item Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico devem ser consideradas as seguintes c'ontas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Evento	41121 a 41129 *
(-) Glosas	41221 a 41229 *
(+) IBNR/ Eventos ocorridos e não avisados	41421 a 41429 *
(+) Demais desp. com eventos	41141 a 41148 **

* Referentes a procedimentos não pertencentes ao rol de procedimentos

** desde que componham o ato odontológico

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos

41241 a 41248 *

* Referentes a procedimentos não pertencentes ao rol de procedimentos

Para o item Despesas não assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Despesas de comercialização	Grupo 43
(+) Despesas administrativas	Grupo 46
(+) Demais desp. com eventos	41141 a 41148 *

*com exceção dos itens já informados no item de despesa Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico e que não componham o ato odontológico

6. Recuperação de indenização de despesa assistencial

Valor total de recuperação de indenização de: co-participação, seguros, resseguro e co-seguro, onde aplicável, expresso em reais.

Nos casos de B.E. e E.N.B.

(+) Assistência Odontológica

4132

GLOSSÁRIO PARA PREENCHIMENTO DO ANEXO V Para operadoras com mais de 20.000 beneficiários que comercializam planos de assistência exclusivamente odontológica, a partir do 3º trimestre de 2002.

1. Nº de beneficiários

2. Item de despesa

Os itens de despesas deverão ser informados de acordo com as descrições definidas abaixo:

2.1. Consultas odontológicas

Despesas com honorários decorrentes de consultas odontológicas de caráter eletivo, emergencial ou pericial realizadas por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Odontologia.

2.2. Exames odontológicos complementares

Atendimentos/despesas com os exames complementares de radiografia periapical e Bite-Wing e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.3. Procedimentos de periodontia

Atendimentos/despesas com os procedimentos de raspagem; alisamento e polimento radicular e coronário; curetagem subgengival e tratamento de gengivite e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS, ocorridos em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

2.4. Procedimentos odontológicos preventivos

2.5. Procedimentos de dentística

Atendimentos/despesas na utilização de manobras para recuperar a função anátomo-funcional de um dente que tenha sido afetado por cáries, traumatismos ou afecções estruturais; restauração a pino ou de superfície radicular e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS, ocorridos em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

2.6. Procedimentos de cirurgia odontológica ambulatorial

Atendimentos/despesas com intervenções cirúrgicas orais menores realizadas em consultórios odontológicos, ocorridos em caráter eletivo, de urgência ou emergência, sob anestesia local, sem sedação e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.7. Procedimentos de endodontia

Atendimentos/despesas relativas à remoção cirúrgica da polpa coronária e/ou radicular, bem como obturação de canais de dentes decíduos e/ou permanentes, remoção do núcleo intrarradicular e desobstrução radicular, com finalidade endodôntica ou protética e outros do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS, ocorridos em caráter eletivo, de urgência ou emergência.

2.8. Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico

Outros atendimentos procedimentos odontológicos não pertencentes ao rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

2.9. Despesas não assistenciais

Valor total da Operadora com despesas administrativas e outras não relacionadas à prestação da assistência direta ao beneficiário.

3. Nº de expostos

Nº de expostos = (nº de expostos no primeiro dia do período devido + ... + nº de expostos no último dia do período devido) / nº de dias do período devido.

Dias de exposição

Exposto

É definido como o usuário que tem o direito de usufruir da assistência à saúde no item de despesa assistencial em questão, durante o período devido. O conceito de exposto, similarmente ao de dias de exposição, se aplica para cada um dos itens de despesa assistencial.

Por exemplo: um usuário que tem o direito a consultas odontológicas é um exposto para o item de despesa assistencial consultas odontológicas, podendo, não ser um exposto para o item de despesa exames complementares, se não houver cumprido o período de carência estabelecido para exames complementares.

4. Nº de eventos

É o somatório das ocorrências de cada item de despesa assistencial realizadas no período.

5. Total de despesa

É o gasto total da operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistencial definidos, descontados os valores de glosas e expresso em reais.

Este item deve respeitar a estrutura das contas constantes do Plano de Contas Padrão, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Para cada um dos itens de despesa estão indicadas as contas correspondentes.

Para as Sociedades Seguradoras em planos privados de assistência à saúde deverão ser feitas as seguintes correlações:

1) Preencher com valores de "sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "evento";

2) Preencher com valores de "despesas com sinistro" onde indicado o preenchimento com valores de "despesa com evento";

3) Preencher com valores de "co-obrigações de segurados" onde indicado o preenchimento com valores de "participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação";

4) Preencher com valores de "recuperação de sinistros em co-seguro e resseguro" onde o preenchimento com valores de "recuperação de eventos indenizáveis: seguro".

Para cada um dos itens Consultas odontológicas, Exames odontológicas complementares, Procedimentos de periondontia, Procedimentos odontológicos preventivos, Procedimentos de dentística, Procedimentos de cirurgia odontológica ambulatorial e Procedimentos de endodontia devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Evento	41121 a 41129 *
(-) Glosas	41221 a 41229 *
(+) IBNR/Eventos ocorridos e não avisados	41421 a 41429 *

* Referentes a procedimentos constantes do rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos

41241 a 41248 *

* Referentes a procedimentos constantes no rol de procedimentos odontológicos estabelecido pela ANS.

Para o item Outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Evento	41121 a 41129 *
(-) Glosas	41221 a 41229 *
(+) IBNR/Eventos ocorridos e não avisados	41421 a 41429 *
(+) Demais despesas com eventos	41141 a 41148 **

* Referentes a procedimentos não pertencentes ao rol de procedimentos

** desde que componham o ato odontológico

No caso de B.N.E.:

(+) Repasse de eventos

41241 a 41248 *

* Referentes a procedimentos não pertencentes ao rol de procedimentos

Para o item Despesas não assistenciais devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.:

(+) Despesas de comercialização	Grupo 43
(+) Despesas administrativas	Grupo 46
(+) Demais desp. com eventos	41141 a 41148 *

*com exceção dos itens já informados em outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico

6. Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação

Valor total proveniente de outros pagamentos realizados pelos beneficiários à operadora, a título de participação dos beneficiários em eventos indenizáveis de co-participação, expresso em reais.

Para este item devem ser consideradas as seguintes contas:

Nos casos de B.E. e E.N.B.

(+) Assistência odontológica

41321

7. Recuperação de eventos indenizáveis: seguros

Valor total recuperados de eventos indenizáveis, advindos de seguros contratados pela operadora. Exemplo: valores recuperados de seguros "stop loss" para cirurgias, expresso em reais.

Nos casos de B.E. e E.N.B.

(+) Assistência Odontológica

41323 e 41322