Notas:

1) Revogada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 167, de 09.01.2007, DOU 10.01.2008, com efeitos a partir de 02.04.2008.

2) Ver Resolução Normativa DC/ANS nº 154, de 05.06.2007, DOU 06.06.2007, rep. DOU 15.06.2007, que atualiza o Rol de Procedimentos Odontológicos instituído por esta Resolução.

3) Ver Resolução DC/ANS nº 41, de 14.12.2000, DOU 15.12.2000, que altera o Rol de Procedimentos Médicos.

4) Assim dispunha a Resolução revogada:

"O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar e,

Considerando as disposições do incisos II, III, XIV do artigo 35-A da Lei nº 9.656/98 resolve:

Art. 1º. O rol de procedimentos médicos, anexo a essa Resolução, deverá ser utilizado pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde como referência da cobertura de que tratam os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98. (Redação dada ao artigo pela Resolução CONSU nº 15, de 23.03.1999, DOU 29.03.1999)

Notas:
1) Assim dispunha o artigo alterado:
"Art. 1º. O Rol de Procedimentos Médicos, anexo a esta Resolução, deverá ser utilizado como referência de cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde de que trata os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98.
Parágrafo único. A inclusão de novos procedimentos dependerá de proposição do Ministério da Saúde para aprovação pelo CONSU.
2) Pela leitura da Resolução CONSU nº 15/99, concluímos que o parágrafo único, conforme redação acima, foi suprimido.

Art. 2º. A cobertura assistencial de que trata o plano ou seguro-referência, estabelecido pela Lei nº 9.6565/98, compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos, os atendimentos de urgência e emergência, representando o somatório das segmentações e as exceções definidas no artigo 10 da referida Lei.

§ 1º Nos contratos de planos individuais, respeitada a circunscrição geográfica estabelecida no contrato, fica assegurado o atendimento, dentro das respectivas segmentações, independente de circunstância ou do local de origem do evento. (Antigo parágrafo único renumerado pela Resolução CONSU nº 15, de 23.03.1999, DOU 29.03.1999)

§ 2º Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer com a operadora contrato à parte para a cobertura desses casos. (Parágrafo acrescentado pela Resolução CONSU nº 15, de 23.03.1999, DOU 29.03.1999)

Art. 3º. As operadoras de planos seguros privados de assistência à saúde poderão, além do plano Referência, oferecer alternativamente os planos ou seguro Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, Hospitalar sem Obstetrícia, Plano Odontológico e suas combinações.

Art. 4º. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós anestésica, UTI, CETIN e similares, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

III - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que desmandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas, conforme Resolução específica do CONSU sobre os casos de urgência e emergência;

IV - cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;

V - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

b) quimioterapia ambulatorial;

c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);

d) hemoterapia ambulatorial;

e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Parágrafo único. Para fins de aplicação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, consideram excluídos:

a) procedimentos diagnósticos e terapêutica em Hemodinâmica;

b) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

c) quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internação;

d) radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;

e) nutrição enteral ou parenteral;

f) embolizações e radiologia intervencionista.

Art. 5º. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei nº 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;

II - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

b) quimioterapia;

c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações e radiologia intervencionista;

h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;

i) fisioterapia;

j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.

Parágrafo único. Para fins de aplicação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, consideram excluídos:

a) tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

b) transplantes à exceção de córnea e rim;

c) consultas ambulatoriais e domiciliares;

d) atendimento pré-natal quando não incluir a cobertura obstétrica.

Art. 6º. Plano Hospitalar incluindo atendimento obstétrico compreende toda a cobertura definida no artigo 5º desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta dias) após o parto;

II - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta dias) do nascimento.

Art. 7º. O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos realizados em consultório, incluindo Exame Clínico, Radiologia, Prevenção, Dentística, Endodontia, Periodontia e Cirurgia.

Parágrafo único. Os procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, estão cobertos, somente nos planos hospitalar e referência.

Nota: Ver Súmula Normativa DC/ANS nº 11, de 20.08.2007, DOU 21.08.2007.

Art. 8º. Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei nº 9.656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.

Art. 9º. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA"