A Diretoria da Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - ANP, no exercício das atribuições conferidas pelo art. 65 do Regimento Interno, aprovado pela Portaria ANP nº 265, de 10 de setembro de 2020, e pelo art. 7º do Anexo I do Decreto nº 2.455, de 14 de janeiro de 1998, tendo em vista o disposto na Lei nº 9.478, de 6 de agosto de 1997,

Considerando o que consta do Processo nº 48610.213676/2020-61 e as deliberações tomadas na 1.050ª Reunião de Diretoria, realizada em 27 de maio de 2021,

Resolve:

CAPÍTULO I DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Instrução Normativa estabelece o procedimento para a verificação de incidentes em instalações e atividades relativas às indústrias do petróleo, do gás natural e dos biocombustíveis e ao abastecimento nacional de combustíveis.

Parágrafo único. A verificação de incidentes prevista no caput terá os seguintes objetivos:

I - esclarecer as causas do incidente;

II - avaliar as medidas mitigadoras adotadas pelo agente regulado;

III - emitir recomendações, quando necessário, para o agente ou mercado regulado, de forma a evitar a recorrência do incidente, prevenir ocorrências de outros incidentes ou aprimorar a segurança operacional;

IV - verificar a aderência das operações à regulamentação aplicável; e

V - tornar públicas as lições aprendidas dos incidentes, de forma a contribuir para o incremento da segurança operacional da indústria, ressalvadas as informações classificadas como reservadas de acordo com a legislação aplicável.

Art. 2º Para fins desta Instrução Normativa, adotam-se as seguintes definições:

I - investigador-líder: servidor indicado pela chefia da unidade organizacional (Uorg) responsável pela investigação do incidente para liderar a investigação de determinado incidente;

II - medidas mitigadoras: medidas tomadas após a ocorrência do incidente para minimizar suas consequências; e

III - relatório de investigação de incidente: relatório independente produzido pela equipe de investigação de incidentes da ANP que, utilizando-se da metodologia de investigação, apresenta as causas identificadas e suas conclusões sobre o evento e avalia as medidas adotadas com relação ao tratamento do incidente, de forma a propor melhorias ou solicitar medidas adicionais, caso necessário.

CAPÍTULO II COMPETÊNCIAS

Art. 3º A competência pela investigação de incidentes será das seguintes unidades organizacionais:

I - da Superintendência de Segurança Operacional e Meio Ambiente (SSM), em incidentes ocorridos durante as operações de perfuração e produção;

II - da Superintendência de Produção de Combustíveis (SPC), em incidentes ocorridos em instalações de produção de combustíveis e biocombustíveis;

III - da Superintendência de Infraestrutura e Movimentação (SIM), em terminais, gasodutos e oleodutos destinados à movimentação de petróleo, seus derivados, gás natural e biocombustíveis, autorizados ou concedidos; e

IV - da Superintendência de Distribuição e Logística (SDL), com o suporte da Superintendência de Fiscalização do Abastecimento (SFI), em instalações de distribuição de combustíveis.

Parágrafo único. A Superintendência de Distribuição e Logística (SDL) poderá solicitar, sempre que necessário, a participação de agentes de fiscalização da Superintendência de Fiscalização do Abastecimento (SFI) em ações conjuntas para verificar o funcionamento e o estado das instalações, realizar interdições, desinterdições e formar a equipe de investigação do incidente.

Art. 4º As Uorgs devem formalizar por meio de Despacho do Superintendente os critérios para determinação dos incidentes que deverão ser verificados, com base na criticidade e relevância do evento.

§ 1º A verificação do incidente poderá ser executada por meio de:

I - solicitação de informações ao agente regulado;

II - realização de reuniões com o agente regulado;

III - elaboração de alertas de incidentes para disseminação na indústria;

IV - avaliação da investigação conduzida pelo agente regulado;

V - realização de investigação pela ANP; ou

VI - quaisquer outros meios capazes de alcançar os resultados esperados, a critério da Uorg.

§ 2º A Uorg responsável poderá convidar outros órgãos da administração pública para acompanhar o processo de verificação do incidente.

Art. 5º Qualquer incidente poderá ser verificado, a critério da Uorg responsável, mesmo que não atenda os critérios definidos no caput do Art. 4º, desde que o resultado esperado deste processo seja considerado relevante para o aprimoramento do setor regulado.

CAPÍTULO III CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO

Seção I Escopo e Formação da Equipe de Investigação

Art. 6º A autoridade competente da Uorg responsável emitirá Ordem de Serviço (OS), nos termos da Instrução Normativa nº 1, de 31 de janeiro de 2020, determinando a realização de investigação de incidente, designando o investigador-líder e estabelecendo o escopo da investigação e o prazo para a sua conclusão.

Parágrafo único. O investigador-líder deverá possuir conhecimentos em metodologia de investigação de incidentes e análise de causa raiz.

Art. 7º O investigador-líder indicará ao gestor de sua unidade os servidores que integrarão a equipe de investigação, podendo requerer servidores de outras Uorgs que possuam conhecimento técnico relacionado ao incidente, mediante o envio de solicitação contendo o prazo previsto para a conclusão da investigação.

§ 1º A equipe de investigação deverá ser formada por, no mínimo, dois membros.

§ 2º Os membros da equipe de investigação deverão dedicar-se exclusivamente à investigação, ressalvado caso excepcional de urgência e relevância, devidamente motivado.

§ 3º O investigador-líder indicará o servidor que irá substituí-lo em suas ausências.

§ 4º O investigador-líder poderá solicitar especialistas externos de entidades públicas para complementar a equipe de investigação, tais como instituições científicas, universidades, Corpos de Bombeiros Militares, Marinha do Brasil, IBAMA, quando previsto nos instrumentos contratuais ou acordos de cooperação que a ANP mantêm com tais instituições.

Seção II Coordenação da Investigação

Art. 8º Compete ao investigador-líder:

I - planejar e coordenar o processo de investigação de incidentes;

II - identificar e solicitar os recursos necessários para o bom andamento da investigação junto à Uorg responsável pela investigação;

III - ser o interlocutor da equipe de investigação junto ao agente regulado e às demais unidades organizacionais da ANP, incluindo a Diretoria Colegiada;

IV - definir e solicitar os recursos a serem providos pelo agente regulado para as atividades de investigação;

VI - notificar o agente regulado para fornecer documentos e informações necessários para a investigação;

VII - identificar as informações que deverão ser solicitadas junto às demais autoridades da administração pública;

VIII - definir a necessidade e a periodicidade de reuniões da equipe de investigação;

IX - conduzir a análise de causa-raiz do incidente; e

X - emitir o relatório de investigação de incidente, na forma descrita na Seção IV.

Parágrafo único. O investigador-líder poderá delegar atividades para os integrantes da equipe de investigação do incidente.

Seção III Procedimentos de Investigação

Art. 9º O início da investigação dos incidentes dar-se-á o mais rápido possível após a comunicação oficial do incidente ou conhecimento do referido incidente pela ANP, ressalvados os casos em que o incidente tenha uma resposta continuada que demande acompanhamento pela ANP.

Parágrafo único. A Uorg poderá aguardar o envio do relatório de investigação do incidente pelo agente regulado, para decidir pela realização de investigação pela ANP.

Art. 10. As demandas de recursos administrativos, logísticos e técnicos da equipe de investigação de incidentes, tais como equipamentos e passagens, terão prioridade no atendimento pelas unidades de gestão interna da ANP, frente a outras demandas de igual natureza.

Art. 11. A equipe de investigação coletará informações sobre as circunstâncias da ocorrência, de forma a identificar a provável sequência de eventos que culminaram com o incidente e a apontar acuradamente os fatores causais e as causas raiz do incidente.

Parágrafo único. A coleta de informações será feita por meio da requisição de documentos, entrevistas, fiscalizações in loco, dentre outros meios, de forma a otimizar os recursos destinados à equipe de investigação.

Art. 12. Durante a investigação do incidente, a equipe deverá:

I - efetuar os devidos registros para instruir o processo administrativo;

II - verificar a coerência das informações prestadas pelo agente regulado;

III - verificar a veracidade das informações apresentadas na Comunicação Inicial do Incidente e nos demais documentos enviados pelo agente regulado;

IV - verificar o atendimento aos procedimentos da empresa, normas, regulamentações, legislações pertinentes e boas práticas de engenharia;

V - confirmar as circunstâncias em que ocorreu o incidente;

VI - coletar informações pertinentes ao incidente, referentes ao gerenciamento de riscos na instalação antes do incidente;

VII - entrevistar testemunhas e outras pessoas relacionadas com as circunstâncias do incidente, quando aplicável, qualificando-as; e

VIII - determinar a sequência mais provável de eventos que culminaram com o incidente.

Parágrafo único. A determinação da provável sequência de eventos que culminaram no incidente prevista no inciso VIII do caput deverá ser concluída após a análise de todas as informações obtidas.

Art. 13. As reuniões com representantes externos à ANP e a oitiva de testemunhas deverão possuir registro e lista de presença com identificação dos participantes e com a presença de, pelo menos, dois membros da equipe de investigação ou servidores da ANP.

Seção IV Relatório de Investigação de Incidente

Art. 14. O relatório de investigação de incidente elaborado pela equipe de investigação deverá ser composto, no mínimo, pelas seguintes partes:

I - sumário executivo, contendo resumo da descrição do incidente e as causas identificadas;

II - introdução, contendo sucinta descrição da instalação, incluindo:

a) data de início da operação;

b) atividade desenvolvida;

c) características do processo e capacidades;

d) situação operacional no momento do incidente;

e) histórico de incidentes ocorridos na instalação que possam ser correlacionados ao incidente investigado; e

f) outras observações que possuírem relação com o incidente;

II - descrição do incidente, contendo:

a) cronologia dos principais fatos relacionados ao evento, incluindo as ações de resposta a emergência; e

b) as barreiras de segurança que atuaram e falharam durante o transcorrer do evento;

III - consequências do incidente, especificando:

a) danos a pessoas, em termos de número de feridos e fatalidades decorrentes do incidente;

b) consequências ao meio ambiente, discriminando substâncias liberadas, suas características, quantidades estimadas e ecossistemas atingidos; e

c) danos ao patrimônio e à continuidade operacional;

IV - características da investigação, incluindo:

a) composição da equipe de investigação; e

b) metodologia utilizada na investigação.

V - fatores causais, contendo análise a fim de demonstrar a sequência de eventos e a relação de causa e efeito entre esses;

VI - causas-raiz, de forma a identificar as falhas no sistema de gestão da segurança que permitiram a ocorrência do incidente ou agravaram as suas consequências;

VII - resposta a emergência, avaliando se as ações de resposta a emergência tomadas pelo agente regulado foram adequadas e, em caso negativo, quais foram as falhas identificadas; e

VIII - conclusão ou considerações finais.

Art. 15. O relatório deverá ser elaborado no decorrer da investigação e posteriormente revisado quanto à sua fidelidade técnica, clareza, coerência gramatical, linguagem e assuntos legais.

§ 1º O relatório deverá ser conciso e conter a informação completa para compreensão do incidente, atendendo ao propósito da investigação.

§ 2º O relatório deverá utilizar diagramas e, quando possível, fotos para facilitar a visualização e a compreensão do evento ocorrido, destacando os equipamentos, processos e posições de indivíduos envolvidos no evento.

Art. 16. A utilização de fotos e dados no relatório deverá ser precedida por uma avaliação que considere:

I - sua relevância para o entendimento das circunstâncias do incidente;

II - a possibilidade da divulgação indevida da propriedade intelectual do agente regulado;

III - o impacto público que a divulgação das imagens ou dados poderiam ocasionar; e

IV - a confidencialidade das informações, de acordo com o disposto na legislação pertinente.

Art. 17. O cumprimento da Ordem de Serviço se dará quando o relatório de investigação for aprovado pela autoridade emissora da OS.

Seção V Divulgação da Investigação e Ações Posteriores

Art. 18. O relatório de investigação será apresentado à Diretoria Colegiada por meio de exposição de assunto, antes de sua divulgação no sítio eletrônico da ANP.

Art. 19. A investigação de incidente será apresentada, no mínimo, para a Uorg responsável pela investigação do incidente e a apresentação será disponibilizada internamente para todos os servidores da ANP, após a tramitação da exposição de assunto de que trata o art. 18.

Art. 20. Após a publicação do relatório de investigação do incidente, deverá ser lavrado o auto de infração especificando as infrações identificadas no curso da investigação.

Parágrafo único. O auto de infração conterá as seguintes informações:

I - causas-raiz identificadas pela investigação da ANP, em termos de descumprimento de requisitos contidos nas Resoluções da ANP que propiciaram a ocorrência do incidente ou que tenham agravado sua consequência;

II - descumprimento de notificações emitidas pela equipe de investigação do incidente;

III - informações inverídicas, caso aplicável; e

III - falhas cometidas pelo agente regulado na sua investigação, caso esta tenha sido avaliada pela ANP.

Art. 21. Após a conclusão da investigação, a Uorg responsável pela fiscalização da segurança da instalação poderá:

I - acompanhar a implementação das ações para eliminação das causas apontadas pela investigação;

II - avaliar se há fluxos e regulamentações da ANP que poderão ser aprimorados, com o intuito de minimizar a possibilidade de recorrência de incidentes similares; e

III - elaborar um alerta de segurança sobre o incidente em modelo definido pela ANP, para publicação no sítio eletrônico da ANP.

Parágrafo único. O acompanhamento de que trata o inciso I poderá ser realizado por meio de emissão de recomendações, não conformidades, notificações, termos de compromisso ou outras formas, a critério da Uorg responsável.

CAPÍTULO VI DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 22. As ações desta Instrução Normativa não dispensam a realização de comando de incidentes nos termos da Instrução Normativa ANP nº 4, de 10 de novembro de 2020, se necessário.

Art. 23. Os casos omissos serão submetidos à Diretoria Colegiada, que deliberará sobre o assunto.

Art. 24. Fica revogada a Instrução Normativa ANP nº 1, de 2009, da série Segurança Operacional.

Art. 25. Esta Instrução Normativa entra em vigor em 1º de julho de 2021.

RODOLFO HENRIQUE DE SABOIA

Diretor-Geral