Anexo XI - Continuação ao Anexo XIII PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXXII

Doença: "CERATOSE ADQUIRIDA (CERATODERMIA) PALMAR E PLANTAR" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L85.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Ceratose palmar e plantar designa o espessamento (hiperceratose) localizado, ou focal, da camada córnea da palma das mãos e da planta dos pés, que pode ser hereditário ou adquirido. Nos casos em que a hiperceratose é mais generalizada, ou difusa, recebe o nome de ceratoderma.

As lesões cutâneas do arsenicismo crônico apresentam-se como lesões múltiplas, pontuais, de diâmetro entre 1 e 2 mm, semelhantes a pequenos calos, simetricamente distribuídas, que pode chegar a diâmetros de 5 a 6 mm. Eventualmente lesões mais moles e claras podem ser observadas no dorso das mãos, pernas e tornozelos.

Outros efeitos do arsenicismo crônico podem aparecer simultaneamente ou mais tarde, como a doença de Bowen, o carcinoma de pele de células basais (geralmente multifocal e superficial), o carcinoma de pele de células escamosas (epitelioma maligno) e o câncer de pulmão.

Pelo seu caráter crônico, raramente é possível comprovar a exposição excessiva ao arsênio, através da determinação nos pêlos ou na urina, no momento do diagnóstico de efeitos de longo prazo, como a ceratose palmar ou plantar.

O diagnóstico é feito em bases clínicas, já que não se pode confirmar a exposição no momento do diagnóstico. Deste modo, a anamnese clínica-ocupacional é fundamental nestes casos.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A ceratose palmar e plantar pode ser um dos efeitos da exposição crônica ao arsênio (arsenicismo crônico), caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas ceratoses pontuais, semelhantes a calos, simetricamente distribuídas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.

A ceratose palmar e plantar causada pela exposição crônica ao arsênio pode ser encontrada em populações expostas a níveis excessivos de arsênio na água, conhecida como "hidro-arsenicismo crônico endêmico", e em trabalhadores cronicamente expostos ao arsênio (arsenicismo crônico).

O hidro-arsenicismo crônico endêmico, provocado pelo consumo de água não tratada foi descrito no norte do Chile e no norte da Argentina, e em regiões do México, na América Latina e em Taiwan, na Ásia. Nestas populações, os quadros são mais polimorfos e graves que nas exposições ocupacionais, incluindo manifestações neurológicas (cognitivas e periféricas), hepáticas e vasculares, além das alterações cutâneas.

Os efeitos à exposição ocupacional de longo prazo foram descritos por Hill & Faning em 1948, que estudaram a incidência de câncer de pele e de pulmão em um grupo de trabalhadores industriais expostos a grandes quantidades de arsênio inorgânico. Estes trabalhadores apresentavam, também, pigmentação da pele, hiperqueratinização de áreas da pele expostas, e formação de verrugas.

O diagnóstico de hiperceratose palmar e plantar em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao arsênio permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

BIAGINI, R. E. et al. - Hidroarsenicismo cronico, comentario de casos diagnosticados en el período 1972-1993. Archivos Argentinos de Dermatologia, 45(2): 47-52, 1995.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo. Fundacentro, 1994. 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXXIII

Doença: "ÚLCERA CRÔNICA DA PELE", NÃO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L98.4 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O contato da pele com ácidos ou álcalis fortes pode provocar ulceração da pele, que pode ser produzida a curto (úlcera aguda) ou a longo prazo (úlcera crônica). O cromo e seus compostos são outros exemplos de substâncias químicas irritantes, de origem ocupacional, capazes de produzir úlceras crônicas de pele.

As úlceras crônicas da pele devidas ao cromo e seus compostos raramente são um achado isolado, porém podem ser um dos primeiros efeitos da exposição ocupacional a este agente. As úlceras ocorrem pelo efeito irritativo do cromo, que também incluem a dermatite de contato irritativa, e a irritação e ulceração da mucosa nasal (que pode levar à perfuração do septo nasal principalmente em trabalhadores expostos a névoas de ácido crômico, nas galvanoplastias). Quadros de dermatite de contato alérgica também são comuns. Os efeitos a longo prazo incluem o câncer das fossas nasais e o câncer de pulmão.

Outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal (enzimas proteolíticas), além das infecções, também podem produzir Quadros de ulceração crônica da pele.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao cromo e seus compostos ou a enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, o diagnóstico de úlcera crônica da pele, associada ao trabalho, pela história clínica-ocupacional e pela localização anatômica, e excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrá-la no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja "doença relacionada ao trabalho", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causas necessárias. Sem elas, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença, com as características descritas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

GOMES, E. R. - Lesões produzidas por agentes químicos nas indústrias de galvanoplastia. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 11(42): 78-80, 1983.

LATORRE, D. O. - Contribuição ao estudo das dermatoses por enzimas proteolíticas. Belo Horizonte, 1986. (Dissertação de Mestrado em Dermatologia, Faculdade de Medicina da UFMG).

SETTIMI, M. M. et al. - Trabalho em galvanoplastia: riscos, patologia e prevenção. In: COSTA, D. F. et al. (Orgs.) - Programa de Saúde dos Trabalhadores: A Experiência da Zona Norte. Uma Alternativa em Saúde Pública. São Paulo, Hucitec, 1989. pp. 243-66.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nºs 12.XXXIV/12.XXXV

Doença: "GELADURAS" ( FROSTBITE ) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: (T33-T35) Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Geladura ou frostbite ou lesão por congelação é a lesão que atinge as extremidades, decorrentes de exposição prolongada a baixas temperaturas (inferiores a 0ºC) com conseqüente congelamento dos tecidos e lesão vascular. São lesões que ocorrem devido à intensa vasoconstrição e à deposição de microcristais nos tecidos.

Entre os fatores predisponentes incluem doença vascular, vestuário inadequado, falta de aclimatização e debilidade geral.

Inicialmente ocorre uma sensação de picada seguida de dormência. A pele torna-se exangue e mostra-se branca e fria. Posteriormente há vermelhidão, edema e temperatura aumentada. Bolhas com conteúdo seroso amarelo ou hemorrágico podem formar-se 24-48h após o descongelamento. Pode haver hemorragia sob os leitos ungueais. Necrose e gangrena podem sobrevir. O curso subseqüente pode ser semelhante àquele da oclusão arterial aguda, inclusive com isquemia e gangrena. Pode ocorrer amputação espontânea em semanas ou meses.

As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos de acordo com a gravidade das lesões:

- 1º grau: lesões com hiperemia e edema;

- 2º grau: lesões com hiperemia, edema e vesículas ou bolhas;

- 3º grau: lesões com necrose da epiderme, derme ou subcutâneo;

- 4º grau: lesões necróticas profundas, perda de extremidades.

Após um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensíveis ao frio durante um certo tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenômeno de Raynaud secundário (ver Protocolos nºs 9.IX e 9.X).

O diagnóstico é feito baseado na história de exposição ocupacional a baixas temperaturas por períodos prolongados e no quadro clínico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso (inferior a 0ºC), por tempo prolongado e sem a devida proteção, o diagnóstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodáctilos e/ou pododáctilos), associadas ao trabalho, permite enquadrá-las no Grupo I da Classificação de Schilling ou seja, "doenças relacionadas ao trabalho" em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causas necessárias. Sem elas, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse estas doenças, com as características descritas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 49, pp. 621-8 - Reações a Agentes Mecânicos, Calor e Frio).

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

ANEXO XII
13. DOENÇAS OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Artrite Reumatóide Associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (M05.3/J60.-)

II - Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1)

III - Outras Artroses (M19.-)

IV - Dor Articular (M25.5)

V - Síndrome Cervicobraquial (M53.1)

VI - Dorsalgia (M54.-)

VII - Sinovite e Tenossinovite (M65.-)

VIII - Transtornos dos Tecidos Moles (M70.-)

IX - Fibromatose de Fáscia Palmar (M72.0)

X - Lesões do Ombro (M75.-)

XI - Outras Entesopatias (M77.-)

XII - Mialgia (M79.1)

XIII - Osteomalácia do Adulto (M83.5)

XIV - Fluorose do Esqueleto (M85.1)

XV - Osteonecrose (M87.-)

XVI - Osteólise ou Acro-osteólise de Falanges Distais Quirodáctilos (M89.5)

XVII - Osteonecrose no "Mal dos Caixões" (M90.3)

XVIII - Doença de Kienböck do Adulto (M93. e M93.8)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.I

Doença: "ARTRITE REUMATÓIDE ASSOCIADA A PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO": "SÍNDROME DE CAPLAN"

Código CID-10: J60.- (M05.3) Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Ver Protocolo 10.XXX

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.II

Doença: "GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M10.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O termo gota Induzida pelo chumbo refere-se à artrite aguda recorrente das articulações periféricas, que resulta de um distúrbio metabólico provocado pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia com uma ou mais de uma das seguintes manifestações: a) artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico; b) depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades; c) urolitíase por ácido úrico, com comprometimento renal freqüente.

O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início súbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcoólicos, fadiga ou mesmo stress. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna, envolvendo mais freqüentemente a primeira articulação metatarsofalangeana. A dor pode agravar-se e tornar-se quase insuportável. Ao exame podem ser observados sinais de uma infecção aguda como edema, calor, rubor e alterações de sensibilidade. As manifestações podem ceder espontaneamente, porém as recidivas são freqüentes e a intervalos cada vez mais curtos, se não houver tratamento. Com a cronicidade, depósitos de urato (tofos) poderão ser sentidos ou observados no tecido subcutâneo, osso, cartilagem e outros tecidos.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico

- Achados laboratoriais de hiperuricemia (ácido úrico> 7,5 mg/dL), em exames repetidos

- Imagens radiológicas em sacabocados no osso (tofos radiolucentes de urato)

- Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposição ao chumbo

- Propedêutica complementar para verificação de intoxicação por chumbo (Ver Protocolo 3.II)

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A gota (primária) é uma doença metabólica de natureza heterogênea, freqüentemente familiar e mesmo endêmica em habitantes de ilhas do Pacífico. A hiperuricemia primária pode ser causada por aumento da produção de purinas (idiopática ou por defeitos enzimáticos específicos), ou por depuração renal de ácido úrico diminuída (idiopática).

A gota secundária, que pode apresentar um componente hereditário, está relacionada a causas adquiridas de hiperuricemia, que podem ser por aumento do catabolismo e conversão de purinas (doenças mieloproliferativas, doenças linfoproliferativas, carcinoma e sarcoma disseminados, anemias hemolíticas crônicas, doenças citotóxicas e psoríase), ou por diminuição da depuração renal de ácido úrico, causada por doença renal intrínseca ou por alteração funcional do transporte tabular: a) induzida por drogas (por exemplo tiazídicos); b) hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose diabética ou jejum); c) hiperlactacidemia (por exemplo, acidose láctica, alcoolismo); d) diabete insípido (resistente à vasopressina); e) Síndrome de Bartter; f) intoxicação por chumbo.

Cerca de 90% dos pacientes com gota secundária são homens, usualmente acima de 30 anos de idade. Em mulheres o início ocorre geralmente após a menopausa.

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota secundária, não ocupacionais, foram excluídas, a doença pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou "ocupação" podem ser considerados como causas necessárias. Outras doenças causadas pelo chumbo deverão ser investigadas e provavelmente estarão associadas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "gota induzida pelo chumbo", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos possam, também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A função renal deverá ser especialmente explorada. A Lista A do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças).

Frente a caso de gota induzida pelo chumbo, sem outras manifestações clínicas relacionadas ao chumbo - o que é muito raro - a disfunção ou deficiência será avaliada em função da dor ou limitação de movimentos do segmento afetado, mais freqüentemente dedos da mão. Se presente, a disfunção deverá estar limitada no tempo, não se esperando que ocorram seqüelas permanentes que produzam disfunções permanentes no paciente/trabalhador.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999 (mimeo).

HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H. & HUGHES, J. P. - Chemical Hazards of the Workplace 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996, pp. 371-5.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.III

Doença: "OUTRAS ARTROSES" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M19.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Artrose é a afecção que atinge principalmente a cartilagem hialina e o osso subcondral, ainda que todos os tecidos intra e periarticulares possam estar envolvidos num remanejamento hipertrófico. Trata-se sobretudo de alteração destrutiva das cartilagens ou fibrocartilagens, articulares, de natureza degenerativa.

Na CID-10, no agrupamento das artroses (M15-M19), o termo osteoartrite é utilizado como sinônimo de artrose ou osteoartrose. O termo primário vem sido utilizado com o seu significado usual em clínica, quando não se identifica a afecção subjacente ou determinante.

A osteoartrite ou artropatia degenerativa caracteriza-se por alterações bioquímicas e anatômicas, progressivas nas articulações, que resultam no comprometimento de sua estrutura e função. As articulações mais comumente afetadas são as interfalângicas distais e proximais das mãos, e as que suportam peso (como as do quadril e joelhos) e as da coluna cervical e lombar.

O termo osteoartrite leva freqüentemente a confusão, por sugerir inflamação da articulação, porém não há resposta inflamatória, sendo mais correto usar o termo osteoartrose.

O quadro clínico é caracterizado por sintomas e sinais inflamatórios discretos, como dor, e rubor nos tendões e/ou articulações acometidos. Em casos graves pode ocorrer deformidade da articulação. Na artrite carpo-metacarpal o principal risco ocupacional envolve os trabalhos de repetição do movimento de pinça. Ao exame clínico os sintomas podem ser facilmente reproduzidos ao se repetir o movimento.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico;

- Exames complementares, incluindo radiografia da articulação comprometida (a correlação clínico-radiológica costuma ser pobre);

- História ocupacional;

- Estudo do gesto e dos movimentos realizados na profissão.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A artrose é a mais freqüente das afecções articulares, em ambos os sexos, instalando-se por volta dos 20-30 anos, de forma assintomática, e muito freqüente na velhice. A prevalência em adultos da população geral é de cerca de 12% (Estados Unidos). Ainda que depois dos 40 anos, quase todos apresentem algumas modificações patológicas das articulações, apenas poucos acusam algum sintoma. Suas principais localizações encontram-se: na articulação coxo-femoral (coxartrose), no joelho (gonartrose), na coluna vertebral (cervicartrose, dorsaltrose, lombartrose, discartrose), nas mãos (rizartrose do polegar), nos pés (hallux vulgus).

Entre as causas da artrose são considerados fatores gerais, constitucionais, ligados ao metabolismo e problemas endócrinos, e fatores locais, agindo direta e indiretamente e afetando o indivíduo em qualquer idade, tais como luxação ou sub-luxação articular, osteocondrites, epifiolise, pioartrite, artrite reumatóide, osteocondrite, dissecante, necrose asséptica, etc. Em certos casos de acometimento de trabalhadores, jovens, a patogênese parece estar associada a movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulações.

A literatura de Medicina do Trabalho é rica em descrições de artroses relacionadas com determinadas profissões, gestos, ou movimentos, destacando-se, como exemplos, a osteoartrose da coluna, dos carregadores de peso, principalmente estivadores, que pode se apresentar como "espondilite"; a osteoartrose das articulações interfalangeanas do indicador (ou do dedo médio) e do polegar dos alfaiates, das costureiras e dos tecelões; a osteoartrose do punho e cotovelo dos que lidam com ferramentas giratórias (chave de fenda) e/ou vibratórias (marteletes pneumáticos); a osteoartrose do joelho de pedreiros, ladrilheiros e mineradores que trabalham agachados; ou de joelhos, a osteartrose das articulações metatarsofalangeanas dos bailarinos, com a deformação profissional do hallux valgus, etc.

A suscetibilidade individual ou fatores ligados ao hospedeiro parecem desempenhar um papel importante no desencadeamento da doença, uma vez que os achados variam muito, em uma mesma população de trabalhadores expostos.

As artroses, em determinados grupos ocupacionais (como os exemplificados acima, mas não a eles restritos), onde ocorre excesso de movimentos ou impactos repetitivos sobre determinadas articulações, podem, portanto, ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal destas afecções articulares. "Trabalho" ou "ocupação" podem ser consideradas como concausas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "artrose", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação (da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias, o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude, movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e do membro superior:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes; a autonomia é total: não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incômodos experimentados (diminuição da força, adormecimento, dor, etc.) são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no conjunto, a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória, a exploração evidencia anomalias verdadeiras porém não graves: moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização, desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios; a capacidade de esforço continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessariamente durante muito tempo; a autonomia é total; para efeitos práticos, quase não existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração descobre anomalias evidentes: deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade articular, ou amputações, etc.; o paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade; a autonomia é total: é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante, no que diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos, a exploração mostra graves anomalias: amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência gestual, transtornos tróficos, etc., com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem se necessário, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente: a força global das extremidades superiores está muito diminuída, as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminuída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventualmente); a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode efetuar por si próprio todos os atos que se consideram essenciais à vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

Do mesmo modo, no Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções do aparelho locomotor: extremidades inferiores:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incômodo e não são incapacitantes: para o paciente constituem apenas um simples incômodo (dores leves e intermitentes, parestesias, etc.); a exploração é normal ou quase normal. Se existem anomalias, estas são de escassa importância ou não significativas de um déficit funcional: cicatrizes, dilatações venosas, reduzida ou muito reduzida limitação dos movimentos articulares, etc.; a capacidade de esforço e o rendimento das extremidades inferiores é normal: o paciente pode deambular, praticamente sem limitação de perímetro, realiza com normalidade atos como andar depressa ou muito depressa, correr e subir escadas, e é factível a realização de atividades desportivas; a autonomia no que diz respeito aos atos essenciais da vida cotidiana, os deslocamentos e as atividades domésticas, é total.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, porém, sem dúvida, não chegam a ser graves. Constituem algo mais que um incômodo para o paciente e são pouco ou nada incapacitantes; a exploração clínica descobre anomalias, porém não são importantes: reduzidas limitações articulares, desvios ósseos pouco importantes, transtornos tróficos, amputações distais, etc.; a capacidade de esforço e o rendimento das extremidades inferiores são bons, ainda que não normais: a deambulação realiza-se de maneira satisfatória e durante bastante tempo (vários quilômetros, por exemplo), a subida ou descida de escadas efetua-se sem problemas; é possível correr curtas distâncias; é possível realizar muitas atividades desportivas; a autonomia no que diz respeito a deslocamentos e a atividades domésticas é total.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas são incômodos e incapacitantes, ainda que não cheguem a ser demasiadamente importantes; a exploração clínica revela anomalias evidentes: limitações articulares manifestas ou muito manifestas, transtornos tróficos, amputações distais, etc.; o rendimento e a capacidade para o esforço das extremidades estão perceptivelmente diminuídos, porém: a marcha é possível de uma maneira satisfatória, em distâncias relativamente longas (de 1 a 3 km); sempre é possível subir ou descer escadas em condições relativamente satisfatórias, apoiando-se em corrimãos ou não; correr é impossível; também é impossível realizar atividades desportivas que exigem a integridade das extremidades inferiores; a autonomia, no que diz respeito a atos fundamentais da vida cotidiana e a atividades domésticas é total, e no que diz respeito a deslocamentos continua sendo boa, apesar do transtorno que se experimenta; conforme o caso, o paciente tem utilizar um apoio (por exemplo, bengala) ou uma prótese (calçado ortopédico, órtese em caso de paralisia do nervo ciático-poplíteo externo, etc.).

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): os sintomas são graves, produzem grande sofrimento e são claramente incapacitantes; a exploração funcional revela anomalias substanciais, limitações articulares múltiplas e importantes, encurtamentos, desvios ósseos, transtornos tróficos, amputações, diversas alterações neurológicas, etc.; o rendimento e a capacidade para o esforço das extremidades inferiores estão reduzidos ou muito reduzidos: o paciente pode andar a uma distância aproximada que varia entre 100 metros e um quilômetro; em muitos casos, deve utilizar para deambular, diferentes apoios: uma bengala, uma muleta, duas bengalas, duas muletas, etc.; continua sendo possível subir escadas, porém com diversos graus de dificuldade (obrigação de apoiar-se em corrimãos, de parar após alguns degraus, de subir degrau por degrau, etc.); conforme o caso, o paciente deve utilizar diversos artifícios: bengala, órtese, prótese, etc.; nesta fase, apesar dos impedimentos, o paciente conserva ainda autonomia para deslocamentos.

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): os sintomas e a impotência funcional são muito consideráveis: dores intensas, permanentes, com profunda limitação do perímetro da marcha ou anulação da função locomotora; a exploração revela anomalias extensas e muito importantes: limitações articulares múltiplas e dolorosas (artroses muito evoluídas), transtornos tróficos amplos, paralisias extensas, amputações proximais, etc.; a autonomia para o deslocamento é muito escassa (no máximo, o paciente pode deslocar-se apenas algumas dezenas de metros, ou na melhor das hipóteses, algumas centenas de metros), e é imprescindível o uso de diversos apoios: bengalas, muletas, móveis, paredes, etc., quanto à autonomia para os atos da vida habitual, pode ser: total, sozinho e sem ajuda: o paciente pode ir para a cama ou levantar-se, vestir-se ou despir-se, realizar suas atividades de higiene (todas), deambular nas condições já comentadas, sentar-se em uma cadeira e levantar-se, cortar pão ou carne, alimentar-se, servir-se de bebidas, ir ao banheiro, evacuar e limpar-se; autonomia reduzida: o paciente, sozinho e sem ajuda, pode realizar 75% ou 50% ou 25%, etc. dos atos essenciais da vida cotidiana, o que significa que precisa a ajuda de outra pessoa para realizar os 25%, 50%, 75% etc. restantes, na sua vida habitual. No casos mais graves, está acamado e dependente por completo do seu entorno.

Outrossim, no Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções da coluna vertebral:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incômodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a exploração é normal ou quase normal (escassa limitação dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e não existem transtornos neurológicos; as radiografias são normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a dependência terapêutica, se existe, é de pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora, etc.); a capacidade de esforço é normal, a autonomia é completa; e a vida em sociedade pode ser normal.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderado): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apólices espinhosas, manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc. A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma anomalia neurológica; a capacidade de esforço pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe dependência terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser difícil ou impossível.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves; em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da modalidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos paravertebrais e da cintura abdominal; a capacidade para realizar esforços (levantamento de objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a dependência terapêutica é importante (tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanência de pé e os esforços físicos são impossíveis.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez, manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez, possíveis alterações neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas, a capacidade para o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária); a dependência terapêutica é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.).

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importante): as afecções da coluna, por graves que sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de disfunção. São as complicações secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possível impotência das extremidades superiores e inferiores, dificuldade respiratória, etc. O paciente é um grande inválido. A exploração clínica descobre graves transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si só e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependência relativamente importante de outras pessoas; dependência completa.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999. (mimeo)

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB, 1996.

COELHO, M. M. B. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte, Health. 1998.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606 de 05 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.IV

Doença: "DOR ARTICULAR" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M25.5 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Dor é um sintoma que pode acompanhar várias Síndromes. Portanto, não será desenvolvido este Protocolo.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.V

Doença: "SÍNDROME CERVICOBRAQUIAL" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M53.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Síndrome cervicobraquial é o distúrbio funcional ou orgânico resultante da fadiga neuro-muscular que pode ser devida ao trabalho em uma posição fixa e/ou aos movimentos repetitivos dos membros superiores.

O quadro clínico é variável, aparecendo desde queixas subjetivas, sem sinais clínicos (Grau I), ou acompanhadas de endurecimento e hipersensibilidade dolorosa do pescoço, do ombro e do braço (Grau II), que nos casos mais graves inclui, também, hipertrofia e dor dos músculos afetados, alterações ao exame neurológico; parestesia; perda de força muscular; hipersensibilidade dolorosa das apófises espinhosas vertebrais e/ou dos músculos paravertebrais; e/ou dos plexos nervosos. Pode surgir, ainda, tremor das mãos, dor à movimentação do pescoço, ombro e extremidade superior, distúrbios funcionais da circulação periférica; dor intensa do pescoço, ombro e extremidade superior (Grau III). Os pacientes que apresentam um quadro intenso do grau III e aqueles que evoluem diretamente do grau II para um Quadro de "Síndrome pescoço-ombro-mão"; "Distúrbios orgânicos como tenossinovite ou tendinite"; ou para alterações do Sistema Nervoso Autônomo como na Síndrome de Raynaud, hiperemia passiva ou perda de equilíbrio ou ainda, apresentam distúrbios psíquicos com ansiedade, insônia, alterações da ideação, histeria ou depressão podem ser incluídos no Grupo IV. No grupo V estão incluídos todos aqueles que apresentam distúrbios não apenas no trabalho, mas que interferem na vida cotidiana.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico;

- História ocupacional;

- Estudo dos gestos e dos movimentos;

- Estudo radiográfico (raios X, mielografia, tomografia computadorizada).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A síndrome cervicobraquial pode ter causas orgânicas, não ocupacionais, na coluna cervical ou fora da coluna cervical, que precisam ser investigadas e excluídas. Entre elas, destacam-se causas mecânico-degenerativas (osteoartrose uncovertebral, osteoartrose zigoapofisária, protusões do disco intervertebral, degeneração dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior); causas inflamatórias (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, espondilodiscite, artrite reumatóide juvenil); causas tumorais (primárias ou metastáticas); causas psicossomáticas; causas fora da coluna cervical: artrose acrômio-clavicular, distúrbio da articulação têmporo-mandibular, doenças vésico-biliares, câncer broncogênico, fibromialgia, coronariopatias, hérnia de hiato.

A síndrome cervicobraquial, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou vibrações localizadas, pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho" do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta síndrome. "Trabalho" ou "ocupação" podem ser consideradas como concausas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "síndrome cervicobraquial", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência.

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? Irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções da coluna vertebral:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incômodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a exploração é normal ou quase normal (escassa limitação dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e não existem transtornos neurológicos; as radiografias são anormais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a dependência terapêutica, se existe, é de pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora, etc.); a capacidade de esforço é normal; a autonomia é completa; e a vida em sociedade pode ser normal.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apófises espinhosas, manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc. A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma anomalia neurológica; a capacidade de esforço pode estar reduzida (transportes de pesos, etc.); existe dependência terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser difícil ou impossível.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves; em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da mobilidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos paravertebrais e da cintura abdominal; a capacidade para realizar esforços (levantamento de objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a dependência terapêutica é importante (tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanência de pé e os esforços físicos são impossíveis.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez, manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez, possíveis alterações neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas, a capacidade para o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária), a dependência terapêutica é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.).

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afecções da coluna, por graves que sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de disfunção. São as complicações secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possível impotência das extremidades superiores e inferiores, dificuldades respiratórias, etc. O paciente é um grande inválido. A exploração clínica descobre graves transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos de que o paciente possa realizar, por si só e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades, possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependência relativamente importante de outras pessoas; dependência completa.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.VI

Doença: "DORSALGIA", incluindo "Cervicalgia" (M54.2), "Ciática" (M54.3) e "Lumbago com Ciática" (M54.4) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A cervicalgia (não devida a transtorno de disco intervertebral cervical) ou síndrome tensional do pescoço ou síndrome dolorosa miofascial, acometendo os músculos da cintura escapular e cervicais, caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e ou edema em região cervical sem história de comprometimento de discos cervicais.

Os casos descritos como ocupacionais são associados com atividades que envolvem contratura estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, pescoço ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e abdução de braços acima de altura de ombros empregando força, vibrações de corpo inteiro.

O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical posterior que piora com movimentos e tensão e pode irradiar para braço (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, fadiga muscular, tontura e parestesias que não acometem território específico; além de aumento de tônus ou contratura muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de base de crânio e de ombros.

Ao exame físico pode evidenciar-se áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras superiores de trapézio, elevador da escápula, supra-espinhoso, rombóide, diminuição da lordose cervical e queda de ombro.

Deve ser definida lombalgia como dor referida na altura da cintura pélvica. Quando a dor irradia para o membro inferior é a lombociatalgia, que pode seguir os metâmeros. Ciática é a dor somente na região posterior do membro inferior.

O diagnóstico clínico de lombalgia é extremamente fácil e é feito pelo próprio paciente, na maioria das vezes. O exame físico detalhado deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, teste de Lasègue, força muscular, testes de sensibilidade e reflexos patelar e aquileu. O exame radiológico da coluna vertebral tem uma limitação muito grande no diagnóstico porque há uma enorme quantidade de pequenas modificações, congênitas ou não, cuja validade etiopatogênica é difícil interpretar, principalmente em pacientes com mais de 50 anos. Recomendam os especialistas em coluna pedir inicialmente a radiografia simples, do segmento afetado, mas não necessariamente repetir a cada episódio de dor. Em grandes casuísticas, observa-se que não chega a 30% a proporção de casos de lombalgia que têm um componente orgânico, definido com certeza.

Os exames complementares a serem solicitados dependerão das hipóteses diagnósticas firmadas. A hemossedimentação ajuda a diferenciar quadros mecânicos daqueles inflamatórios. A eletroneuro-miografia pode ser indicada particularmente se há dúvida acerca de comprometimento de raiz nervosa.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica (importante a exclusão de história de lesão de disco intervertebral, de traumatismos ou de espondilite anquilosante);

- Exame físico;

- Exames complementares.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes na população geral, segundo inquéritos de prevalência realizados em diversos países do mundo. Dentre elas, a lombalgia ou dor lombar destaca-se tanto em jovens como em mais idosos. Destaca-se, também entre as causas de auxílio-doença previdenciário, e como causa de aposentadoria por invalidez. Inquéritos realizados em populações de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram recentemente uma prevalência de 17,6%, atingindo mais de 22 milhões de trabalhadores naquele país. Ela pode ser sintoma de inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em torno de 25 anos e que, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterápicoou com repouso ou sem. O risco de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que ajudam a recidiva: idade, postura ergonômicas inadequadas e fadiga no trabalho.

A lombalgia crônica - dor persistente durante três meses ou mais - corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de idade destes pacientes é de 45 a 50 anos e os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: trabalho pesado, levantar peso, trabalho sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos. A prevalência de lombalgia crônica em trabalhadores da Construção Civil, nos Estados Unidos, é de 22,6%. Estudos em trabalhadores da saúde, feitos no Brasil, mostram cifras próximas a estas.

A dorsalgia crônica, em especial a lombalgia crônica, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho, pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal desta entidade. "Trabalho" ou "ocupação" podem ser consideradas como concausas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "dorsalgia" ou "lombalgia" por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseado no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? Irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a completa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções da coluna vertebral:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são poucos importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o paciente constituem um simples incômodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a exploração é normal ou quase normal (escassa limitação dos movimentos, leve contratura muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e não existem transtornos neurológicos; as radiografias são normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a dependência terapêutica, se existe, é de pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora, etc.), a capacidade de esforço é normal; a autonomia é completa, e a vida em sociedade pode ser normal.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o paciente e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apófises espinhosas, manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc. A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma anomalia neurológica; a capacidade de esforço pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe dependência terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de forma normal ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser difícil ou impossível.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e dificuldade para a manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves; em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da mobilidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos paravertebrais e da cintura abdominal; a capacidade para realizar esforços (levantamento de objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a dependência terapêutica é importante (tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanência de pé e os esforços físicos são impossíveis.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez, manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez, possíveis alterações neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas; a capacidade para o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o paciente pode realizar esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o paciente pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária); a dependência terapêutica é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.).

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afecções da coluna, por graves que sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de disfunção. São as complicações secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possível impotência das extremidades superiores e inferiores, dificuldade respiratória, etc. O paciente é um grande inválido. A exploração clínica descobre graves transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, sistema nervoso, etc.). O estado geral pode ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o paciente possa realizar, por si só e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma parte dos atos da vida cotidiana, com uma dependência relativamente importante de outras pessoas; dependência completa.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999. (mimeo)

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB, 1996.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606, de 05 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.

ALEXANDRE, N. M. C. - Contribuição das cervicodorsolombalgias em profissionais de enfermagem. Ribeirão Preto, 1993. 186 p. (Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP).

CECIN, H. A. et al. - Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalência em diferentes grupos ocupacionais. Revista Brasileira de Reumatologia, 31(2): 50-6, 1991.

CHEREN, A. - A coluna vertebral dos trabalhadores: alterações da coluna relacionadas com o trabalho. Medicina de Reabilitação, 31: 17-25, 1992.

HOW-RAN, G. et al. - Back pain among workers in the United States: National estimates and workers at high risk American Journal of Industrial Medicine, 28:591-602, 1995.

KNOPLICH, J. - Sistema Músculo-Esquelético: Coluna Vertebral. In: MENDES, R. - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. pp. 213-27.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.VII

Doença: "SINOVITE E TENOSSINOVITE": "Dedo em Gatilho" (M65.3); "Tenossinovite Estilóide Radial (De Quervain) (M65.4); "Outras Sinovites e Tenossinovites" (M65.8); "Sinovite e Tenossinovite Não Especificadas" (M65.9) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M65.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Sinovite é inflamação de tecidos sinoviais. É um termo de ampla abrangência, aplicável a qualquer processo inflamatório que acometa tecidos sinoviais articulares, intermusculares ou peri-tendinosos, em qualquer local do corpo, com ou sem degeneração tecidual. O diagnóstico deve ser acompanhado da especificação dos locais envolvidos e sua ETIOLOGIA.

Tenossinovite é a inflamação de tecidos sinoviais que envolvem os tendões em sua passagem por túneis osteofibrosos, polias e locais em que a direção da aplicação da força é mudada. Esse termo pode ser aplicado aos processos inflamatórios de qualquer etiologia, que acometam esses tecidos, com ou sem degeneração tecidual. Pode se desenvolver em qualquer localização onde um tendão passe através de uma "capa" ou de um conduto osteoligamentoso, devendo ser especificado o(s) local(is) atingido(s) e sua etiologia.

Tendinites são inflamações do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras. O termo, de ampla abrangência, é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório dos tendões, em qualquer local do corpo.

Quando os músculos acometidos possuem uma cobertura ou bainha sinovial o processo é denominado de tenossinovite e quando não a possuem é chamado de tendinite.

Podem ocorrer, ainda, as fasciites, que são inflamações de fascias e de ligamentos com ou sem degeneração de suas fibras. O termo é aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que atinja qualquer ligamento, ou fascia, em qualquer lugar do corpo.

No Quadro Clínico a manifestação mais importante destes processos é a dor, que geralmente, leva à procura de assistência médica. Na maioria dos casos há dificuldade em definir o tipo e a localização da dor, podendo ser generalizada. É comum o relato de que a dor é desencadeada ou agravada pelo movimento repetitivo, e nas fases iniciais costuma ser aliviada pelo repouso.

Segundo observação de Sikorski (1988), existem três padrões de dor, cujo início guarda uma relação com a atividade o que pode servir de critério para a caracterização do nexo ocupacional:

- Dor músculo-tendinosa: é o tipo mais comum. Localiza-se sobre os músculos ou tendões, é agravada pela contração muscular e possui caráter difuso;

- Dor nevrálgica: localiza-se na distribuição dos nervos periféricos ou raízes nervosas, pode ser acompanhada de parestesia e de entorpecimento na mesma distribuição;

- Dor articular: localiza-se em uma ou mais articulações.

A dor costuma ter seu início gradual, inicialmente restrita a uma região anatômica, (punho, ombro, ou cotovelo), acometendo apenas o braço dominante, raramente, os dois. Pode piorar com o uso do membro e pela exposição ao frio ou a mudanças bruscas de temperatura e o estresse emocional.

Além da dor, os pacientes queixam-se de parestesia, edema subjetivo, rigidez matinal, e alterações subjetivas de temperatura e limitação dos movimentos.

Os sintomas sensitivos, quando presentes, estão relacionados à compressão de nervos periféricos ou de raízes nervosas, correspondendo à sua distribuição.

Entre os sintomas gerais que podem estar associados estão: a ansiedade, irritabilidade, alterações de humor, distúrbios do sono, fadiga crônica e cefaléia tensional.

"Dedo em Gatilho" (M65.3)

Resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrência do processo inflamatório provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é agravado pelo derrame do líquido sinovial, tornando difícil o deslizamento do tendão. A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro.

É desencadeada por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima de bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como por exemplo, na preensão de alicate ou tesoura, contra o tendão flexor longo de polegar. No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo. Dor à palpação, nódulo na altura de primeira polia de flexores.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros reumáticos e ou degenerativos, situação em que a radiografia simples de mãos assume grande importância.

"Tenossinovite Estilóide Radial" (De Quervain) (M65.4)

Resulta da constricção da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar, no local onde eles passam no sulco ósseo do processo estilóide do rádio, próximo a "tabaqueira anatômica". Geralmente estes tendões têm a mesma bainha sinovial, e a sua inflamação pode provocar estenose, dificultando o deslizamento destes - tenossinovite estenosante.

Ocorrência mais freqüente em mulheres e grupos populacionais acima de 40 anos de idade, tem sido associado a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada a flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e ou abduzido durante atividades ("polegar alienado"), uso prolongado de tesouras.

O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até ombro e que aumenta com abdução radial ativa de polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para prono-supinação ou pinça. Geralmente é unilateral.

O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelstein e dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar contra resistência. Teste de rizartroze negativo.

"Outras Sinovites e Tenossinovites" (M65.8) e "Sinovite e Tenossinovite Não Especificadas" (M65.9)

Este grupo inclui vários quadros que podem aparecer com diagnóstico específico referido a sede de lesão bem identificada (tendinite bicipital, tendinite do supra-espinhoso, tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo, tenossinovite dos flexores dos dedos e do carpo, tendinite distal do bíceps, tenossinovite do braquiorradial, etc.).

Estão associadas as exposições ocupacionais com movimentos repetitivos de mãos e dedos, particularmente com desvios ulnar ou radial ou dorsoflexão, flexão, pronação ou supinação de punhos, contração estática de dedos mantida por tempo prolongado ou associados com esforço, contato de pele com superfícies duras, digitar com punho e/ou antebraço apoiados, fixação antigravitacional de punhos, posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produção, horas extras, pausas inadequadas.

Na maioria dos quadros o paciente queixa-se de dor, diminuição de força, sensação de peso, desconforto em trajeto de tendões afetados e na massa muscular em questão.

O diagnóstico dos quadros específicos é essencialmente clínico podendo ser auxiliado pelo uso de ultra-sonografia realizada por profissional com experiência, em exame de partes moles, realizado sempre bilateralmente de modo a permitir comparação. O resultado do exame deve descrever eventuais alterações a serem interpretadas sempre em correlação com a clínica e, por isso mesmo, não devem incluir conclusão diagnóstica já que esta deve ficar por conta do médico que assiste o paciente.

Critérios Diagnósticos:

- História e exame clínico;

- Exames complementares como radiografia das partes atingidas e a ultra-sonografia podem ser de utilidade para a confirmação das observações clínicas ou o diagnóstico diferencial;

- História ocupacional;

- Análise dos gestos e movimentos que são executados no trabalho ou em outras atividades.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

O desenvolvimento das sinovites e tenossinovites, tais como de outros distúrbios osteomusculares relacionados (ou não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais de trabalho.

Segundo a Ordem de Serviço nº 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, "na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes:

a>a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas, ou a estrutura de horários);

d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:

a) grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão: a dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

b) frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos: a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas, com três mecanismos que podem causar os distúrbios: os limites da amplitude articular; a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos; as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos.

d) a carga osteomuscular, entendida como a carga mecânica decorrente: de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a repetitividade, a duração da carga; o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho.

e) a carga estática, presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero ("esforço estático"). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

f) a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiológica e/ou psicológica.

g) as exigências cognitivas: causando um aumento de tensão muscular, ou causando uma reação mais generalizada de estresse.

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho."

Com esta compreensão, a sinovite e a tenossinovite, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "sinovite" ou "tenossinovite", por si só e insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e do membro superior:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes; a autonomia é total: não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados) os incômodos experimentados (diminuição da força, adormecimento, dor, etc.) são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no conjunto, a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória, a exploração evidencia anomalias verdadeiras porém não graves: moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização, desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios; a capacidade de esforço continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessariamente durante muito tempo; a autonomia é total: para efeitos práticos, quase não existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração descobre anomalias evidentes: deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade articular, ou amputações, etc.; o paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade; a autonomia é total: é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos, a exploração mostra graves anomalias: amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência gestual, transtornos tróficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessário, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente: a força global das extremidades superiores está muito diminuída; as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminuída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventualmente), a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode efetuar por si próprio todos os atos que se consideram essenciais à vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ASSUNÇÃO, A. A. - Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In: MENDES. R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 173-212.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS, 1999 (mimeo).

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB, 1996.

COELHO, M. M. B. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health, 1998.

COUTO, H. A. - Tenossinovites e Outras Lesões por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte. Ergo, 1991.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606 de 05 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998, Seção 1.

OLIVEIRA, C. R. et al. - Manual Prático de LER - Lesões por Esforços Repetitivos. Belo Horizonte. Health, 1998. 403 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.VIII

Doença: "TRANSTORNOS DOS TECIDOS MOLES RELACIONADOS COM O USO, USO EXCESSIVO E PRESSÃO": "Sinovite Crepitante Crônica da Mão e do Punho" (M70.0); "Bursite da Mão" (M70.1); "Bursite do Olécrano" (M70.2); "Outras Bursites do Cotovelo" (M70.3); "Bursite Pré-Patelar" (M70.4); "Outras Bursites do Joelho" (M70.5); "Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e Pressão" (M70.8); "Transtorno Não-Especificado dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, Uso Excessivo e Pressão" (M70.9)

Código CID-10: M70.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

As bursites resultam de um processo inflamatório que acomete as bursas - pequenas bolsas de paredes finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial, encontradas em regiões onde es tecidos são submetidos a fricção, geralmente próximas a inserções tendinosas e articulações. Sua localização mais importante é nos ombros, mas podem ser encontradas em outras regiões.

Os cistos sinoviais são decorrentes da degeneração mixóide do tecido sinovial, podendo aparecer em articulações, tendões, polias, e ligamentos. São tumorações císticas, circunscritas, únicas ou múltiplas, geralmente indolores, localizando-se, freqüentemente no dorso do punho. O aparecimento de um cisto sinovial é um sinal de comprometimento inflamatório localizado, com degeneração tecidual variável.

As epicondilites são provocadas por ruptura ou estiramento dos pontos de inserção dos músculos flexores ou extensores do carpo no cotovelo, ocasionando processo inflamatório local que atinge os tendões, fascias musculares, e tecidos sinoviais. No epicôndilo lateral inserem-se especialmente os músculos extensores e no epicôndilo medial os músculos flexores. Na epicondilite medial pode haver comprometimento do nervo ulnar, na epicondilite lateral pode haver comprometimento do nervo radial, decorrente da proximidade dessas estruturas.

Os quadros de bursite que acometem o joelho, particularmente a bursite infra-patelar, podem ser observados, com muita freqüência em indivíduos que trabalham ajoelhados, como os aplicadores de carpetes, trabalhadores domésticos, faxineiros, religiosos e mineiros.

É importante destacar que também neste grupo de entidades tem sido observado um agravamento ou precipitação dos quadros, quando ao esforço repetitivo se superpõe a exigência do uso de força e de posições viciosas ou forçadas.

Nas epicondilites sobressai a dor ao nível dos epicondilos lateral e medial, decorrente do processo inflamatório local, próximo as inserções dos músculos extensores e flexores, respectivamente. Os movimentos fortes, bruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão podem desencadear o quadro de dor. Esta é geralmente localizada na área dos epicôndilos, mas se não tratada, pode tornar-se difusa, irradiando-se tanto na direção dos ombros quanto das mãos. A dor é exacerbada pelo movimento das mãos e punhos e durante a prono-supinação, podendo ser desencadeada pela palpação da massa muscular adjacente.

Nas bursites, o quadro clínico é caracterizado pela dor, exacerbada pelo movimento das estruturas envolvidas. A identificação de um ponto sensível, doloroso, geralmente sobre a protuberância óssea, constitui um achado importante para selar o diagnóstico.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico;

- Exames complementares;

- História ocupacional com descrição pormenorizada dos gestos e movimentos de trabalho, e das condições de trabalho.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

O desenvolvimento das bursites, tais como de outros distúrbios osteomusculares relacionados (ou não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais de trabalho.

Segundo a Ordem de Serviço nº 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, "na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes:

a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas, ou a estrutura de horários);

d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:

a) grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão: a dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

b) frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos: a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas, com três mecanismos que podem causar os distúrbios: os limites da amplitude articular; a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos; as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos.

d) a carga osteomuscular, entendida como a carga mecânica decorrente: de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho.

e) a carga estática, presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero ("esforço estático"). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo.

f) a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiológica e/ou psicológica.

g) as exigências cognitivas: causando um aumento de tensão muscular, ou causando uma reação mais generalizada de estresse.

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho."

Com esta compreensão, as bursites, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "bursite", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das representações sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico e a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias, o grau de estabilidade, do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

Se houver necessidade de avaliar disfunções de membros superiores, de membros inferiores e/ou da coluna vertebral, provocadas por bursites, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional, e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ASSUNÇÃO, A. A. - Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In: MENDES R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro. Atheneu, 1995, pp. 173-212.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS, 1999 (mimeo).

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB, 1996.

COELHO, M. M. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health, 1998.

COUTO, H. A. - Tenossinovites e Outras Lesões por Traumas Cumulativos. Belo Horizonte. Ergo, 1991.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606 de 05 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.

OLIVEIRA, C. R. et al. - Manual Prático de LER - Lesões por Esforços Repetitivos. Belo Horizonte. Health, 1998, 403 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.IX

Doença: "FIBROMATOSE DE FÁSCIA PALMAR" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M72.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A fibromatose de fáscia palmar é entidade clínica caracterizada por espessamento e retração da fáscia palmar, acarretando contratura em flexão dos dedos e incapacidade funcional das mãos. Na fase inicial da doença de Dupuyten há formação de nódulos na face palmar das mãos que evoluem formando "cordas fibrosas" que podem ser percebidas à palpação. Essas cordas são originadas na fáscia palmar retraída por debaixo da pele. Na fase residual, os nódulos desaparecem permanecendo apenas focos de aderência e "cordas fibrosas" reacionais.

O quadro clínico caracteriza-se por contratura em flexão das mãos, atrofia dos músculos das mãos e antebraços, rigidez e incapacidade. Afeta, principalmente, o lado ulnar das mãos, acometendo em ordem decrescente de freqüência o 4º, 5º e 3º dedos. É comum apresentar-se bilateralmente, mas quando unilateral, o predomínio é da mão dominante.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico;

- História ocupacional com descrição pormenorizada das condições de trabalho.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A maior incidência da Fibromatose Palmar é em homens, brancos, descendentes de europeus, entre a quinta e a sétima décadas de vida. Sua ETIOLOGIA básica permanece desconhecida. Alguns fatores desencadeantes, de natureza ocupacional, podem se sobrepor aos fatores predisponentes, de natureza racial e herodo-familiar, sendo conhecida nesses casos como Contratura de Dupuytren.

Entre os fatores desencadeantes da Fibromatose Palmar de origem ocupacional, descrevem-se a compressão palmar, associada à vibração, como, por exemplo, na operação de compressores ou marteletes pneumáticos.

Pela natureza multicausal da doença, seu desenvolvimento em trabalhadores expostos ao fator de risco representado pelas condições de trabalho que envolvem atividades de atrito ou vibração intensa das mãos, e predispostos por razões familiares, genéticas ou raciais, permite rotulá-la como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling.

Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "bursite", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "bursite", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento, quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.X

Doença: "LESÕES DO OMBRO": "Capsulite Adesiva do Ombro" (M75.0); "Síndrome do Manguito Rotador" (M75.1); "Tendinite Bicipital" (M75.2); "Tendinite Calcificante do Ombro" (M75.3); "Bursite do Ombro" (M75.5); "Outras Lesões do Ombro" (M75.8); "Lesão Não Especificada do Ombro" (M75.9) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M75.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O ombro é uma das estruturas mais complexas do aparelho locomotor, o que se traduz na diversidade de síndromes resultantes de seu comprometimento, muitas delas relacionadas ao trabalho.

Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro) (M75.0)

Doença de evolução autolimitada, caracterizada por dor e limitação de movimentos (principalmente rotação externa e abdução do ombro) sem antecedente de traumatismo capaz de levar a fratura, e/ou antecedente de afecções degenerativas, tumorais ou inflamatórias específicas em estruturas do ombro. Pode resultar de uma tendinite do supra-espinhoso, de bursites de ombro relacionadas com o trabalho, que evoluem com agravamento e complicações.

O quadro clínico caracteriza-se por dor e por graus variados, de limitação de movimentos, principalmente da rotação externa e abdução do ombro. Entre os diagnósticos diferenciais com os problemas relacionados ao trabalho estão o câncer de pulmão, diabetes mellitus, disfunções tireoidianas, distúrbios depressivos, discopatias cervicais e tumores intracranianos.

O diagnóstico é clínico sendo auxiliado por exames como a radiografia (artrograma de ombro mostra alterações características).

Tendinite do manguito rotador, tendinite do supra-espinhoso, síndrome do impacto ou impingement (M75.1).

Inflamação aguda ou crônica, acometendo tendões da bainha dos rotadores, especialmente por compressão da bursa e tendão supra-espinhoso entre a grande tuberosidade da cabeça do úmero e a porção anterior e inferior do acrômio, durante a elevação do braço.

Tem sido descrita em associação com exposições a movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução de braços acima da altura de ombros, principalmente se associados a uso de força por tempos prolongados e elevação de cotovelo.

O quadro clínico caracteriza-se por dor no ombro, intermitente, que piora com esforços físicos e à noite. A dor pode irradiar para face lateral de braço e associar-se com diminuição das forças de rotação externa e abdução. O paciente queixa-se de crepitação, dificuldade para elevar ou impossibilidade de manter o braço elevado. São descritos três estágios evolutivos.

Estágio 1 - Dor em trajeto de tendão de supra-espinhoso, relacionada com esforço, que melhora com repouso, geralmente sem dor noturna e sem limitação de movimentos. Ao exame físico evidenciam-se sinais de Neer sensibilizado (rotação interna passiva) e ou de Jobe positivos. Costuma ser mais freqüente em menores de 25 anos.

Estágio 2 - Atinge mais pessoas entre 25 a 40 anos; carateriza-se por dor aos esforços e no repouso (noturna), pode haver limitação de movimentos (pela dor). Os sinais de Neer e ou Jobe são positivos. Pode haver fraqueza dos músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Estágio 3 - Mais freqüente em maiores de 50 anos, caracterizando-se por dor de intensidade variável que piora à noite, resistente a analgésicos e infiltração com corticóides. Em fases tardias pode haver hipotrofias musculares. Movimentos do ombro são normais podendo haver graus variados de restrição articular.

O diagnóstico é essencialmente clínico sendo auxiliado por radiografias simples de ombro com incidências especiais (Técnica 1, 2, 3 de Nicoletti et al por exemplo) que podem apresentar esporões subacromiais, artrose acromioclavicular, irregularidades no tubérculo maior do úmero, cistos ósseos na cabeça e colo do úmero, diminuição discreta até completo desaparecimento do espaço subacromial sugerindo ruptura de tendão supra-espinhoso. O ultra-som de estruturas de ombro deve ser bilateral e pode mostrar tendinites, bursites, lesões incompletas de tendão supra-espinhoso, edema de cabeça longa de bíceps, afilamento, defeito focal ou ausência completa do tendão supra-espinhoso, rupturas de tendão supra-espinhoso e infra-espinhoso, alterações degenerativas da bolsa subdeltoídea.

Tendinite bicipital (Tendinite da cabeça longa do bíceps) (M75.2).

Inflamação aguda ou crônica do tendão e da bainha sinovial da cabeça longa do bíceps ao nível da goteira intertubercular do úmero, estando, geralmente, associada com a tendinite de supra-espinhoso.

É causada por movimentos repetitivos de braço, abdução de braços acima da altura de ombros, flexão associada com supinação de antebraço e elevação do cotovelo.

O quadro clínico caracteriza-se por dor na face anterior (projeção de goteira intertubercular da cabeça) do úmero, piora aos movimentos principalmente de flexão de antebraço supinado, associada com esforço. Dor a palpação do tendão no sulco umeral e durante pronação supinação. Em caso de ruptura do tendão há retração do músculo e o braço assume aspecto de "braço de Popeye". Ao exame físico os testes de Yergason e ou de Appley mostram-se positivos.

Tendinite distal de bíceps (M75.2)

Inflamação aguda ou crônica do tendão distal do bíceps, que tem sido descrita em associação com movimentos de flexão de antebraço supinado.

O quadro clínico caracteriza-se por dor em tendão distal de bíceps à flexão e supinação de antebraço contra resistência. Ruptura do tendão ocorre com esforço de contração máxima. Força de flexão permanece mas supinação enfraquece.

O diagnóstico é clínico podendo ser auxiliado por radiografias, ultra-som ou ressonância magnética.

Tendinite calcificada do ombro (M75.3)

Doença caracterizada pelo aparecimento de depósitos calcáreos em tendões de manguito rotador. Está relacionada às tendinites do supra-espinhoso, bursites de ombro relacionadas ao trabalho que evoluem com agravamento e complicações.

O quadro clínico caracteriza-se por início em crise, com dor súbita, contínua e de grande intensidade. Em crises típicas há espasmo muscular acentuado, discreto aumento da temperatura e da perfusão sangüínea da pele. A realização dos testes de pinçamento subacromial e de lesão do manguito rotador pode ser impossível face à defesa do paciente. 7,5 a 20% dos indivíduos acometidos são assintomáticos. Os casos de bursite subacromial aguda calcificada são extremamente dolorosos.

O diagnóstico é clínico. A radiografia simples pode mostrar calcificações em tendões de supra-espinhoso e outros de manguito rotador.

Bursite do ombro (M75.5)

Processo inflamatório que ocorre devido à compressão da bursa e que geralmente também comprime tendão de supra-espinhoso. O quadro clínico é semelhante ao da tendinite do supra-espinhoso, com dor intermitente. Pode representar agravamento do quadro descrito. Ao atingir estruturas ósseas pode originar quadro de capsulite adesiva.

Outras lesões do ombro (M75.8)

Outros quadros de acometimento de estruturas do ombro com diagnóstico especificado e não incluído em outra parte desta lista podem vir a ser classificados nesta categoria. O nexo com o trabalho decorrerá dos achados epidemiológicos, os dados de história ocupacional, resultados de análise ergonômica da atividade, análise de posto ou atividade realizada em visita a local de trabalho, registros de PPRA e ou PCMSO que permitem ao médico considerar a atividade desenvolvida pelo trabalhador como de risco em relação à gênese de afecções da(s) estrutura(s) afetada(s).

Lesão não especificada do ombro (M75.9)

Este código pode ser utilizado quando não existe um diagnóstico especificado, porém deve-se evitar sua utilização.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

O desenvolvimento das lesões de ombro, tais como de outros distúrbios osteomusculares relacionados (ou não) com o trabalho, é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco direta ou indiretamente envolvidos. Os fatores de risco foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos. Os fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores de risco nos locais de trabalho.

Segundo a Ordem de Serviço nº 606 do INSS (1998), que trata das DORTs, "na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes:

a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas, ou a estrutura de horários);

d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco podem ser elencados como:

grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão:

a) a dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

b) frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos: a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas, com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas, com três mecanismos que podem causar os distúrbios: os limites da amplitude articular; a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos; as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos;

d) a carga osteomuscular, entendida como a carga mecânica decorrente: de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho;

e) a carga estática, presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero ("esforço estático"). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: afixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

f) a invariabilidade da tarefa: monotonia fisiológica e/ou psicológica;

g) as exigências cognitivas: (causando um aumento de tensão muscular, ou causando uma reação mais generalizada de estresse;

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: os fatores psicossociais são as percepções subjetivas, que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais podem ser citados: considerações relativas a carreira, à carga e ritmo de trabalho. A "percepção" psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.

Com esta compreensão, as lesões de ombro, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou condições difíceis de trabalho (termos utilizados pela CID-10), podem ser classificadas, como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a ETIOLOGIA multicausal destas entidades.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "lesões de ombro", por si só é insuficiente para dar um idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso específico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

No Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e do membro superior:

- Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves); os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal: o paciente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes; a autonomia é total: não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana.

- Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os incômodos experimentados (diminuição da força, adormecimento, dor, etc.) são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no conjunto, a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória; a exploração evidencia anomalias verdadeiras porém não graves: moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização, desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios; a capacidade de esforço continua sendo excelente: com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessariamente durante muito tempo; a autonomia é total: para efeitos práticos, quase não existem dificuldades para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração descobre anomalias evidentes: deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade articular, ou amputações, etc.; o paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade; a autonomia é total: é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana.

- Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimentos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante no que diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos, a exploração mostra graves anomalias: amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência gestual, transtornos tróficos, etc.; com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana considerados como fundamentais. Os pacientes deste grupo podem, se necessário, realizar compras, cozinhar e limpar, etc.

- Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente: a força global das extremidades superiores está muito diminuída; as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminuída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventualmente), a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode efetuar por si próprio todos os atos que se consideram essenciais à vida cotidiana; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da vida cotidiana, e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu entorno.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ASSUNÇÃO, A. A. - Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In: MENDES R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro. Atheneu, 1995. pp. 173-212.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo).

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB. 1996.

COELHO, M. M. B. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores, Belo Horizonte. Health. 1998.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606 de 05 de agosto de 1998) DOU 158 de 19 de agosto de 1998. Seção 1.

OLIVEIRA, C. R. et al. - Manual Prático de LER - Lesões por Esforços Repetitivos. Belo Horizonte, Health, 1998. 403 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XI

Doença: "OUTRAS ENTESOPATIAS": "Epicondilite Medial" (M77.0);"Epicondilite Lateral" ("Cotovelo de Tenista") (M77.1) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M77.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Entesopatia é um distúrbio ou transtorno da inserção tendinosa ou muscular no osso. Entesite é a inflamação localizada na inserção. Entese é o sítio da inserção tendinosa ou muscular no osso. Quando acomete a inserção de tendões no epicôndilo medial é chamada de "cotovelo do jogador de golfe"; ou no epicôndilo lateral, "cotovelo de tenista".

As entesopatias são desencadeadas por movimentos repetitivos de punho e dedos com flexão brusca ou freqüente, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em flexão e pronação como, por exemplo, na preensão de chaves de fenda, condução de veículos cujos volantes exigem esforço, no transporte ou deslocamento de sacos pesados, em que haja pronação repetida.

Na epicondilite lateral ("cotovelo de tenista"), o quadro clínico caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Inicia-se gradualmente, torna-se intensa e persistente, podendo interferir nas atividades diárias comuns. A dor é localizada exatamente no epicôndilo lateral, não piora com o movimento, mas ocorre o seu agravamento acentuado ao se tentar estender o punho contra resistência e com a pressão direta sobre a origem dos tendões no epicôndilo lateral ("teste do cotovelo de tenista"). Os portadores desta doença conseguem segurar um peso confortavelmente com a palma da mão para cima, mas não com a palma da mão para baixo. O contrário é verdadeiro na epicondilite medial.

Na epicondilite medial ("cotovelo de jogador de golfe"), o quadro clínico é de dor no epicôndilo medial, que pode irradiar para o ombro ou para a mão. A sobrecarga dos músculos flexor do carpo, palmar longo, flexor radial do carpo e prononador redondo, ou a digitopressão sobre o epicôndilo medial, exacerbam os sintomas. A manobra utilizada para a reprodução da dor é a flexão do punho e pronação contra-resistência, com o cotovelo em extensão. Poderá haver comprometimento do nervo ulnar, devido à sua proximidade ao epicôndilo medial.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A epicondilite lateral tem alta incidência na população geral, e predomina entre 35 e 55 anos. Dos portadores de "cotovelo de tenista", 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na mesma proporção e a doença é sete vezes mais freqüente que a epicondilite medial.

Supõe-se que a epicondilite lateral seja uma degeneração leve do tecido conjuntivo, em que vários músculos originam-se de um pequeno ponto ósseo. As origens do músculo extensor radial curto do carpo e da parte superficial do supinador são únicas, e estariam envolvidas na fisiopatologia desta doença.

Os mecanismos etiopatogênicos ainda são obscuros e controversos. Alguns autores acreditam em um fator constitucional ainda não definido, responsável por tendinites generalizadas de repetição, como a Síndrome de De Quervain, etc. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos músculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumática da origem dos músculos devida ao trauma direto ou esforço repetitivo, degeneração do ligamento anular e síndrome do supinador, tentam explicar esta patologia. Causas de epicondilite lateral são os esforços excessivos de extensão do punho e dedos, com o cotovelo em extensão; supinação do antebraço e extensão brusca do cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao "chapiscar" paredes).

A epicondilite lateral tem sido descrita trabalhadores de fábricas de lingüiças, cortadores e empacotadores de carne, frigoríficos que desenvolviam atividades com movimentos repetitivos de dorso flexão (extensão) ou desvio radial de punho, supinação de antebraço, esforço estático e preensão prolongada de objetos principalmente com punho estabilizado em extensão e supinação repetida, compressão mecânica de cotovelo.

Como no "cotovelo de tenista", o "cotovelo de jogador de golfe" (epicondilite medial) raramente é provocado por práticas esportivas, podendo estar associado a qualquer atividade que exija flexão forçada do punho e arremesso. Flexão brusca do punho e dedos, com antebraço pronado, como ocorre nos descascadores de fios, pode provocar epicondilite medial.

As epicondilites, cujo nexo com a atividade profissional pode ser bem caracterizado, devem ser classificadas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling. O "trabalho" ou "ocupação" podem se constituir em fatores de risco aditivos à etiologia multicausal destas entesopatias.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "entesopatia" ou "epicondilite", por si só é insuficiente para dar um idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento).

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso especifico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

Se houver necessidade de avaliar disfunções dos membros superiores, provocadas pelas epicondilites, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ASSUNÇÃO, A. A. - Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In: MENDES. R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu. 1995. pp. 173-212.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo).

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB. 1996.

COELHO, M. M. B. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço nº 606 de 05 de Agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XII

Doença: "MIALGIA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M79.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Síndrome dolorosa ou dor miofascial que ocorre de modo isolado ou associado com quadros de tendinites e tenossinovites em geral. Nos portadores de DORT/LER as estruturas mais afetadas incluem os músculos: elevador da escápula, supra-espinhoso, fibras superiores do trapézio, rombóides maior e menor, grupo supinador-extensor, pronador-flexor, oponente de polegar e os interósseos. A contração estática, associada a fatores estressantes decorrentes da organização do trabalho, parecem exercer papel importante na gênese de dores que atingem musculatura cervical, para-vertebral e de cintura escapular.

O quadro clínico caracteriza-se por dor espontânea e à palpação na região ou massa muscular afetada. Pode haver aumento de tônus, contratura muscular, queixas associadas de cefaléia, fraqueza e fadiga muscular e presença de pontos dolorosos limitados a um ponto tender spof ou pequenas áreas de dor que podem irradiar para áreas distantes, ditas pontos gatilho ou trigger points, pontos gatilho miofasciais ou bandas de tensão dolorosas. Quando solicitado a apontar o ponto de dor máxima, o paciente indica o local exato de maior dor e não nas áreas de dor referida. Nas fases agudas a dor tende a ser desencadeada pela contração do músculo envolvido.

Ao exame físico é possível precisar a localização dos segmentos afetados. A palpação ou compressão da área afetada com algômetro ou dolorímetro com força equivalente a 4kgf desencadeia dor de forte intensidade que não se repete em áreas circunvizinhas ou contralaterais não afetadas. A palpação dos músculos afetados realizada durante relaxamento pós-contração máxima, orientada pelas informações do paciente, permite identificação das estruturas afetadas facilitando a abordagem terapêutica posterior.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A etiologia é a mesma descrita para diversos distúrbios osteomusculares relacionados com o trabalho (DORTs). Na linguagem da CID-10, as causas ocupacionais foram identificadas como "posições forçadas e gestos repetitivos" e/ou "vibrações localizadas", porém não se restringem a estes fatores. A discussão sobre fatores de risco dos DORTs, feita em outros Protocolos, aplica-se aqui. A mialgia, ocorrendo nas condições descritas (em outros Protocolos relativos a doenças osteomusculares) pode ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "mialgia", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da deficiência ou disfunção em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o sintoma dor, com sua inegável importância, mas também dificuldade para uma avaliação objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento.

Para o sintoma dor, os Guides reconhecem que "sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência".

Para a avaliação da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas.

O dossiê completo de avaliação da disfunção ou deficiência deveria conter as seguintes informações básicas: avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no caso especifico dos esquemas de Workers' Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da deficiência ou disfunção em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides.

Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da disfunção ou deficiência produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997).

Se houver necessidade de avaliar disfunções provocadas pela mialgia, poderão ser utilizados os mesmos critérios e o estagiamento proposto no Baremo Internacional e descrito em outros Protocolos deste grupo de doenças osteomusculares.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ASSUNÇÃO, A. A. - Sistema Músculo-Esquelético: Lesões por Esforços Repetitivos (LER). In: MENDES, R.(Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu. 1995. pp. 173-212.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas com o Trabalho nos Serviços de Saúde, Brasília. MS. 1999 (mimeo).

CESAT/SESAB - Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador. SESAB. 1996.

COELHO, M. M. B. & REIS, R. J. - Doenças Músculo-Esqueléticas de Origem Ocupacional dos Membros Superiores. Belo Horizonte. Health. 1998.

INSS - Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Ordem de Serviço Nº 606 de 05 de agosto de 1998) DOU 158 de 19 de Agosto de 1998. Seção 1.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XIII

Doença: "OSTEOMALÁCIA DO ADULTO" (Induzida por Substâncias Tóxicas de Origem Ocupacional)

Código CID-10: M83.5 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A osteomalácia é um processo em que uma desmineralização dos ossos, ocorrendo em adultos, causa seu amolecimento e deformação, acompanhada de dores ora mais ora menos fortes. Pode ser uma doença metabólica óssea associada a transtornos endócrinos, genéticos, neoplásicos e renais, bem como a alguns medicamentos e substâncias químicas tóxicas que podem afetar o metabolismo e a homeostase mineral do esqueleto, alterando a formação e a reabsorção óssea. Caracteriza-se histologicamente por excesso de osteóide (matriz óssea sem mineralizar) e pela diminuição da taxa de mineralização. A osteopenia é o termo genérico que descreve a diminuição patológica da massa óssea esperada, de acordo com a idade, sexo e raça do paciente. Existem três tipos principais de osteopenia: osteoporose, osteomalácia e osteíte fibrosa.

No quadro clínico os pacientes apresentam fraturas espontâneas (sobretudo do punho, vértebras e do quadril) como conseqüência de traumatismos pequenos. Podem ocorrer dor óssea difusa, fraqueza muscular e fraturas. As radiografias podem mostrar pseudofraturas (zonas de Looser). Nos casos avançados a osteopenia aparece nas radiografias convencionais. As dosagens de cálcio e de fosfato séricos podem estar normais ou baixas.

A osteomalácia induzida pelo cádmio caracteriza-se por ser extremamente dolorosa e acompanhada de fraturas múltiplas, além de vir acompanhada de acometimento renal importante. (Ver Protocolo 14.III). A ocorrência desta doença, por contaminação das plantações de arroz no Japão, levou a que se criasse naquele país o termo "doença itai-itai", literalmente, a "doença dói-dói", em virtude da intensa dor dos pacientes e das fraturas múltiplas de vértebras e outros ossos.

Na intoxicação crônica de origem ocupacional pelo cádmio e seus compostos, descrita após exposições prolongadas à poeira e fumos de óxido de cádmio, as manifestações da intoxicação podem se dar ao nível local, comprometendo o sistema respiratório (Ver Protocolo 10.XXIX) ou ao nível sistêmico, como resultado da absorção e excreção, acarretando lesões renais com proteinúria e anemia (Ver Protocolo 14.III). Na literatura especializada, as referências a quadros de osteomalácia induzidos pela exposição ocupacional ao cádmio são escassas, ao contrário de suas manifestações respiratórias e renais.

A osteomalácia associada à osteonecrose e osteomielite da mandíbula, em expostos ao fósforo branco, constituíram, no passado, uma das doenças profissionais mais graves que se tem registro. (Ver Protocolo 13.XV).

Critérios Diagnósticos:

O diagnóstico da osteomalácia induzida por drogas, particularmente pela exposição ao cádmio e/ou ao fósforo branco baseia-se em:

- História clínica;

- História ocupacional;

- Achados radiológicos característicos, correlacionados às alterações detectadas ao exame físico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A osteomalácia não ocupacional acomete mais mulheres, instalando-se, por vezes, durante a gravidez. Esse quadro está relacionado, freqüentemente, com nutrição deficiente, diarréia crônica, má assimilação de cálcio e fósforo, ou com a eliminação excessiva destes elementos pela urina (devido a uma afecção renal).

Em exposições ocupacionais, a osteomalácia constitui descrição histórica para o fósforo branco (associada a osteonecrose e osteomielite), e descrição clássica na exposição ambiental e/ou ocupacional ao cádmio. Em trabalhadores expostos, e excluídas outras causas de osteomalácia, seu diagnóstico permite considerá-la causalmente relacionada ao trabalho, pertencendo ao Grupo I da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Não são conhecidos critérios e parâmetros específicos para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência produzidos pela osteomalácia do cádmio. Por se tratar de doença grave e rara, a avaliação deverá ser extremamente cuidadosa, buscando conhecer a localização anatômica e a extensão das lesões principais, a existência de dor espontânea e/ou induzida por movimentos, e a necessidade de proteger o paciente contra movimentos ou atividades que agravem seu quadro. As deformidades repercutem funcionalmente e esteticamente.

Há que considerar, também, que o paciente/trabalhador deve ser avaliado como um todo, e a exposição excessiva ao cádmio poderá ter provocado outras doenças (respiratórias, renais, etc.). A Lista A do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 enumera 12 doenças relacionadas com a exposição ocupacional ao cádmio.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia Recomendada:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo).

HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H. & HUGHES, J. P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. pp. 100-2.

FRIBERG, L. & ELINDER, C. G. - Cadmium and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. pp. 356-7.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.IV

Doença: "FLUOROSE DO ESQUELETO" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M85.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A fluorose decorre da deposição de flúor no esqueleto de animais e do homem, traduzindo-se no aumento da capacidade radiológica dos ossos, afilamento das costelas, calcificação dos ligamentos intervertebrais e, em alguns casos, motilidade dos dentes. Considera-se como uma combinação de osteoesclerose e osteomalácia.

A ocorrência de fluorose pode ser de origem ambiental e ocupacional. Esta é relativamente rara, uma vez que os efeitos extremamente irritativos e destrutivos da exposição ao flúor obrigam a adoção de medidas de controle ou o afastamento do trabalhador da área (fonte) de exposição. Aparece em exposições crônicas, a longo prazo.

No quadro clínico, o flúor depositado nos ossos pode ser reconhecido ao exame radiológico. Nos estágios iniciais o aumento de densidade aparece ao nível da coluna lombar e pélvis, podendo ocorrer, também a ossificação dos ligamentos. Estudos recentes têm demonstrado que estes achados, em muitos casos, não são acompanhados de nenhuma manifestação clínica. À medida que aumenta, a deposição óssea pode levar a exostose de ossos longos.

Ainda não são bem conhecidas as relações existentes entre o nível de fluoretos na urina e as taxas de deposição nos ossos, entretanto sua dosagem pode servir com um indicador de exposição, em Programas de Vigilância. Os seguintes índices têm sido utilizados em trabalhadores expostos: nível urinário de fluoretos até 4 ppm indica observação; acima de 6 ppm deve ser feito o monitoramento e adotadas outras medidas de controle. Acima de 8 ppm é esperado um depósito ósseo. Se a exposição se mantém por muitos anos, haverá aumento da radioopacidade óssea.

Critérios Diagnósticos:

- História clínica;

- História ocupacional;

- Achados radiológicos característicos.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Entre as principais situações ocupacionais que podem levar a um quadro de intoxicação crônica estão: ao Fluoreto de Cálcio - como matéria-prima na produção de ácido hidrofluorídrico; na produção de aço, de vidro, fundição de ferro e de ligas metálicas especiais; ao Fluoraluminato de Sódio: usado como eletrólito na produção de alumínio e ao Fluorsilicato de Sódio: usado como esmalte na indústria cerâmica; como raticida e na fluoração da água potável com o objetivo de reduzir a incidência de cárie dentária.

A fluorose do esqueleto, em trabalhadores expostos nas atividades acima mencionadas, pode ser caracterizada como "doença relacionada com o trabalho", Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o trabalho ou ocupação constituem-se causas necessárias. Sem elas, seria improvável que os trabalhadores desenvolvessem fluorose do esqueleto.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A fluorose do esqueleto é, via de regra, achado radiológico causal, não acompanhado, na maioria das vezes, de sintomas ou outras manifestações que produzam disfunção ou deficiência.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia Recomendada:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos Para Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde Brasília. MS. 1999 (mimeo).

HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H. & HUGHES, J. P. - Chenical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. pp. 309-11.

LARGENT, E .J. - Fluorine and compounds. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983, pp. 891-4.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XV

Doença: "OSTEONECROSE": Osteonecrose Devida ao Fósforo Branco (M87.1); Outras Osteonecroses Secundárias (M87.3)

Código CID-10: M87.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A osteonecrose, necrose asséptica ou necrose avascular é devida à diminuição do suprimento sangüíneo ósseo decorrente de um processo degenerativo local. É uma manifestação crônica, que tem sido associada com o diabetes, alcoolismo, terapia sistêmica com esteróides, hemoglobinopatias, trauma e exposição à radiação ionizante.

A osteonecrose decorrente de intoxicação crônica pelo fósforo branco (ou amarelo) tem importância histórica e integrou a primeira Lista de Doenças Profissionais elaborada pela OIT, em 1919. Os primeiros casos dessa doença grave e desfigurante, caracterizada pela necrose da mandíbula, fatal em 20% dos casos, foram descritos em 1844. Pela convenção de Berna, assinada em 1906, os signatários não poderiam produzir ou importar fósforos (palitos de fósforos) feitos a partir do fósforo branco.

Em trabalhadores submetidos a vibrações localizadas, a ocorrência de osteonecrose está associada a um acontecimento neurovascular levando a uma diminuição ou impedimento do suprimento sangüíneo ósseo, como no caso da Síndrome de Raynaud (Protocolo 9.IX), da Doença de Kienböck do adulto (Protocolo 13.XVIII), e da Doença de Köhler do adulto (osteonecrose do escafóide).

Este mesmo mecanismo, de alteração nutricional óssea, explica a osteonecrose decorrente da exposição a radiações ionizantes.

No quadro clínico, a dor caracteriza-se por ser localizada, podendo ser intensa, geralmente súbita. O exame radiológico pode mostrar o "sinal do crescente", indicando microfratura. A cintilografia óssea, com uso de Tecnécio marcado, pode auxiliar no diagnóstico, ao mostrar uma diminuição da captação.

Na intoxicação crônica pelo fósforo branco (ou amarelo), o tempo médio de exposição é de cerca de dez anos. Entretanto, exposições curtas, de até 10 meses, têm sido relatadas. A osteomielite do osso da mandíbula, raramente acometendo os maxilares, geralmente se inicia como um problema dental. Se o dente é extraído, observa-se uma eliminação de secreção purulenta pela cavidade, que não se cicatriza, o que leva à suspeita de um grave acometimento ósseo. Nestes casos, é muito importante a remoção cirúrgica de todo tecido ósseo doente, ao mesmo tempo que se procura evitar a desfiguração da face. Uma vez instalado o processo e não tratado, ele evolui, estendendo-se, progressivamente a outros ossos da face e do crânio, podendo levar ao óbito. Casos com esta gravidade não são mais observados na atualidade, tanto pelas medidas de substituição já mencionadas, quanto pelas medidas terapêuticas adotadas.

Em trabalhadores expostos a vibração localizada, particularmente nos membros superiores, o quadro clínico é caracterizado pela sensação de adormecimento das pontas dos dedos, palidez dos dedos, perda do controle muscular e redução da sensibilidade ao calor, ao frio e pela presença de dor, caracterizando o Fenômeno de Raynaud. As alterações neurológicas decorrem do acometimento (degeneração) dos nervos ulnar e mediano. Podem aparecer, também, alterações vasculares e atrofia muscular, tenossinovite e Doença de Dupuytren. As alterações ósseas são caracterizadas pela formação de cistos nos ossos das mãos.

Critérios Diagnósticos:

- História e exame clínico;

- História ocupacional;

- Exame radiológico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A osteonecrose decorrente da intoxicação crônica pelo fósforo branco é rara na atualidade. As exposições ocupacionais mais significativas podem ocorrer na manipulação do elemento, na fabricação de explosivos, bombas incendiárias, na indústria química, de fogos de artifício, de fósforos, em seu emprego como raticida e fertilizantes. A substituição do fósforo branco ou amarelo, pelo fósforo vermelho e o relativamente seguro sesquissulfeto de fósforo, não eliminou totalmente o risco, dada a possibilidade de contaminação. Em muitos países, apesar da proibição, o fósforo branco continua a ser utilizado na indústria pirotécnica.

A exposição ocupacional a radiações ionizantes pode atingir trabalhadores que lidam com raios-X de uso na Medicina e na Odontologia (radioterapeutas, radiologistas, dentistas e auxiliares técnicos de raios-X, etc.), e na Indústria em geral.

A exposição ocupacional a vibrações localizadas ocorre no uso de ferramentas manuais, principalmente marteletes pneumáticos, serras portáteis, furadeiras elétricas, aparafusadeiras elétricas, etc.

O diagnóstico de osteonecrose pelo fósforo, ou por radiações ionizantes ou por vibrações localizadas, em trabalhadores comprovadamente expostos, permite caracterizar a doença como "relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Não são conhecidos critérios específicos para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência produzidos pela osteonecrose secundária à exposição ocupacional ao fósforo branco, a radiações ionizantes ou a vibrações localizadas. A disfunção ou deficiência - se presente - será reflexo da localização principal da osteonecrose (mandíbula, face, punho, etc.), da presença de dor, de seqüela cirúrgica, e de eventual dano estético.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia Recomendada:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo)

HUNTER, D. - The Diseases of Occupations. 6th ed. London, Hodder & Stoughton, 1978. pp. 370-9.

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XVI

Doença: "OSTEÓLISE" ou "ACRO-OSTEÓLISE" DE FALANGES DISTAIS DE QUIRODÁCTILOS (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M89.5 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A acro-osteólise é uma alteração óssea, geralmente localizada nas falanges distais nas mãos, devida a uma necrose óssea asséptica de origem isquêmica, provocada por uma arteriolite estenosante óssea "Acro" vem do grego akron; que significa ponta, vértice, extremidade.

O quadro clínico caracteriza-se pela presença do Fenômeno ou Síndrome de Raynaud (Ver Protocolos 9.IX e 9.X), que pode ocorrer em graus variados, em ambas as mãos. Pode se acompanhado de dor reumática e acro-parestesia, sendo agravado pelo contato com ferramentas ou ambientes frios. A sintomatologia persiste mesmo após a consolidação óssea.

Os achados radiológicos de acro-osteólise nas falanges distais são quase patognomônicos da entidade. Podem aparecer também em alguns distúrbios metabólicos hereditários, muito raros, ligados ao metabolismo do cálcio. A doença de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem familial pela sua progressão intermitente, e pelo fato de que a recalcificação ocorre, uma vez cessada a exposição. Os dedos, uma vez curados, podem apresentar ao exame radiológico uma imagem de vareta da falange distal, encurtando e encurvando o processo ungueal. A densidade é maior que a das falanges não afetadas. O anular está geralmente preservado. Os dedos afetados têm uma aparência roliça, as unhas são mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatados.

Em alguns casos tem sido descrita uma erupção de pequenos nódulos, semelhantes a urticária, acompanhados de espessamento da pele (não são lesões eczematosas) e a persistência de nódulos localizados simetricamente na superfície dorsal das mãos, que lembram o escleroderma.

Dores reumáticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, descalcificação da patela e lesões císticas na articulação sacro-ilíaca também têm sido mencionadas. A ocorrência de trombocitopenia (precoce) pode preceder todos os sintomas.

Assim, a "Doença do Cloreto de Vinila" (VC) caracteriza-se por sintomas neurotóxicos (efeitos narcóticos, em altas doses); alterações na microcirculação periférica (Fenômeno de Raynaud); lesões de pele, tipo escleroderma, localizadas no dorso das mãos ou no lado interno dos antebraços); osteólise das falanges distais das mãos, acometimento do fígado e baço (fibrose hepatoesplênica e hipertensão portal), e pelo efeito carcinogênico (angiossarcoma hepático). (Ver Protocolos 2.II, 9.IX, 9.X e 11.VIII).

Critérios Diagnósticos:

- História clínica e exame físico;

- História ocupacional;

- Radiografia dos ossos da mão.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação entre o trabalho na indústria de síntese do polímero PVC (a partir do monômero Cloreto de Vinila) e a saúde, partiu das observações sobre os efeitos narcóticos da inalação excessiva do monômero Cloreto de Vinila (VC), seguindo-se as observações feitas inicialmente no Japão, em 1954, sobre a presença do Fenômeno de Raynaud, em trabalhadores expostos ao mesmo monômero. (Ver Protocolos 9.IX e 9.X). Em 1963 foi descrita a associação com a acro-osteólise, ou osteólise das falanges distais e dos processos ungueais da mão, em trabalhadores da indústria belga, que também sofriam o Fenômeno de Raynaud. Posteriormente, ambos os achados foram, também, descritos em trabalhadores expostos, de outros países, inclusive no Brasil, aqui graças à casuística e documentação elaborada pelo Dr. João Batista Bosco Meira, médico do trabalho no ABC paulista.

A partir de 1974, o estudo destes trabalhadores passou a incluir as observações de dano hepático, em especial, o angiossarcoma hepático. (Ver Protocolo 2.II).

O encontro de acro-osteólise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na indústria de síntese do PVC, associada ou não ao Fenômeno de Raynaud, permite caracterizar esta doença como "relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A acro-osteólise das falanges da mão, em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila, constitui importante alerta para a provável exposição excessiva a este manômero extremamente tóxico. O trabalhador deverá, portanto, ser avaliado como um todo, investigando-se as repercussões micro-vasculares dos dedos da mão (Ver Protocolos 9.IX e 9.X), e a possibilidade de dano hepático (Protocolos 2.II e 11. VIII).

Disfunções, ou deficiências eventualmente produzidas pela acro-osteólise, isolada e/ou associada ao Fenômeno de Raynaud, deverão ser avaliadas em função dos parâmetros dor espontânea, dor na exposição ao frio, limitação de movimento dos dedos da mão, além da perspectiva estética.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia Recomendada:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS 1999 (mimeo).

BASTENIER, H.; CORDIER, J. M. & LEFEVRE, M. J. - Acro-osteolysis, occupational In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rded., Geneva, International Labour Office, 1983. pp. 51-2.

VIOLA, P. L. - Vinyl and polyvinyl chloride. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed, Geneva, International Labour Office, 1983. pp. 2256-60.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.XVII

Doença: "OSTEONECROSE NO "MAL DOS CAIXÕES" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: M90.3 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A Osteonecrose no "Mal dos Caixões" é um tipo especial de necrose óssea asséptica e a complicação mais freqüente da doença descompressiva ou de exposições repetidas a ambientes hiperbáricos. É causada pela oclusão de pequenas artérias e capilares ósseos, seguida de infarto na área envolvida, por bolhas de nitrogênio formadas durante o processo de descompressão.

A maior parte dos casos de osteonecrose asséptica são assintomáticos, sendo encontrados durante estudos radiológicos efetuados periodicamente em grupos de indivíduos expostos. Geralmente os sintomas não se manifestam, a menos que a lesão se localize na superfície justa-articular, quando assume características de dor artrítica, localizada, irradiando-se para o resto do membro afetado.

Pode surgir gradual ou repentinamente, após um levantamento de peso. Nas lesões do fêmur, a dor pode ser referida na virilha irradiando-se para, a superfície anterior da coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-se cada vez mais intensa.

As lesões da osteonecrose asséptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiológico em dois grandes grupos: a) lesões justa-articulares que envolvem ou são adjacentes ao córtex articular, b) lesões; na cabeça, colo e diáfase óssea.

As localizações mais freqüentes dos processos de oclusão vascular e necrose são a diáfase superior da tíbia, e a cabeça e o colo do úmero e do fêmur. As lesões são geralmente múltiplas e tendem a ser bilaterais e simétricas.

O ponto de partida para o diagnóstico da entidade é a informação do paciente de que trabalha ou já trabalhou sob ar comprimido. Na história ocupacional devera ser caracterizado o tipo de trabalho desenvolvido e as condições para o seu desenvolvimento.

Deverão ser pesquisados o número de episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relatados.

As lesões articulares, mesmo assintomáticas, são representadas por osso e medula óssea desvitalizada, separados do tecido normal por uma linha de colágeno denso. A opacidade radiológica é produzida pela aposição de tecido ósseo de regeneração sobre as trabéculas necrosadas. As lesões medulares podem ser bastante extensas e consistem de necrose das trabéculas esponjosas e da medula óssea que podem ser calcificadas. Os achados radiológicos característicos - o aumento da densidade óssea - podem aparecer ao exame radiológico como uma imagem de "pico nevado".

Nos casos mais avançados pode ocorrer um completo colapso da articulação acometida. O alívio dos sintomas decorre de um processo de condensação óssea.

No diagnóstico diferencial deverão ser consideradas outras causas de necrose asséptica, como o alcoolismo, o tratamento com esteróides, anemia por células falciformes, artrite reumatóide, Doença de Gaucher, e tratamento com fenilbutazona. Outras doenças que apresentam lesões ósseas também devem ser consideradas, como o diabetes mellitus, cirrose do fígado, hepatite, pancreatite, gota, sífilis, exposição a radiação ionizante. Nestes casos, a História Ocupacional tem importância fundamental.

Critérios diagnósticos:

- História clínica;

- História ocupacional;

- Exame radiológico realizado segundo técnica padronizada (British MRC Decompression Sickness Panel).

Além da radiografia e tomografia, outras técnicas diagnósticas podem ser empregadas, como a cintilografia óssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto de sódio, e biopsia.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A associação entre osteonecrose de parte dos ossos longos e trabalho sob pressão atmosférica elevada foi descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora desde o século XVII já se trabalhasse em túneis pressurizados e caixões pneumáticos.

Sua ocorrência não é freqüente, ou pelo menos não tem sido relatada com tanta freqüência. A casuística internacional apresenta valores muito variados, com uma incidência que varia de 1,7% a mais de 50%, segundo estudos feitos no Japão. Observa-se que a incidência aumenta em populações de trabalhadores que não observam estritamente as tabelas de descompressão, constituindo-se a descompressão inadequada a principal causa da doença (Ver Anexo 6 da NR15).

Parece haver uma correlação entre a ocorrência da doença e o número de episódios de descompressão, sofridos pelo trabalhador, a freqüência da exposição, a magnitude da pressão, e a freqüência de acidentes descompressivos relatados.

A doença descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que trabalham em ambientes hiperbáricos: mergulhadores, trabalhadores da construção civil de túneis, fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar, entre outras.

Em trabalhadores submetidos a condições hiperbáricas, é "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso da osteonecrose asséptica, a disfunção ou deficiência serão reflexo da localização da lesão óssea (membro superior, membro inferior), da extensão da necrose, da importância dos sintomas, e das repercussões funcionais resultantes da limitação de movimentos provocada pela doença, e/ou resultantes de tratamentos cirúrgicos (artroplastias, próteses, etc.). As atividades em ambientes hiperbáricos estarão formalmente contra-indicadas, porém após o tratamento, as seqüelas residuais poderão ser compatíveis com o exercício de outras atividades.

Havendo necessidade, tanto os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição), da Associação Médica Americana (AMA, 1995) como o Baremo Internacional de Invalideces: Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec (Editora Masson, 1997), trazem detalhados critérios e tabelas para avaliar, quantitativamente, os graus de disfunções ou deficiências osteoarticulares instaladas, para fins de avaliação de incapacidade.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ALVES, C. - Trabalho em Ambientes Hiperbáricos e sua Relação com a Saúde/Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 573-96.

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília. MS. 1999 (mimeo).

BRASIL/MINISTÉRIO DO TRABALHO. SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO - Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria nº 3.214, de 08 de junho de 1978. - NR15, Anexo nº 6 (Trabalho sob Condições Hiperbáricas).

MENDES, W. A. - Medicina Hiperbárica. Vitória, Oficina de Letras Editora, 1993. 196 p.

RIBEIRO, I. J. - Trabalho em Condições Hiperbáricas. In: MENDES, R (Ed.) - Medicina do Trabalho - Doenças Profissionais. São Paulo, Sarvier, 1980. pp. 319-77.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 13.VIII

Doença: "DOENÇA DE KIENBÖCK DO ADULTO" ("Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo") e outras Osteocondropatias especificadas (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: M93.1 e M93.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A Doença de Kienböck do Adulto caracteriza-se por osteocondrose avascular lenta e progressiva do osso semilunar, podendo também afetar outros ossos do punho. Ocorre mais comumente na mão dominante de homens, na faixa de 20 a 45 anos.

Os sintomas, geralmente se iniciam com o aparecimento de dor no punho, localizada na região do osso semilunar do carpo. Os pacientes não se lembram ou não associam com trauma. É bilateral em 10% dos casos e freqüentemente ocorre em trabalhadores braçais que exercem atividades manuais pesadas.

O diagnóstico pode ser feito em estágios iniciais por ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) e confirmada pelo RX comum que mostra o osso esclerótico que, gradualmente desenvolve alterações císticas e fratura coronal e colapsa.

Critérios Diagnósticos:

- História e exame clínico;

- História ocupacional.

- Achados radiológicos à radiografia simples de punho, complementada, se possível, por tomografia computadorizada e ressonância magnética.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A Doença de Kienböck do Adulto tem como causa principal o microtrauma repetido do carpo, principalmente pela operação de equipamentos vibratórios que requerem força sobre a palma da mão, tipificados pelos marteletes pneumáticos. Alguns acreditam que, nos trabalhadores acometidos, poderia ter ocorrido um trauma anterior, com fratura e alterações da vasculização local, e que os traumas da vibração localizada, agravariam ou desencadeariam, num segundo tempo, a osteonecrose asséptica do semilunar.

Na explicação clássica, a Doença de Kienböck seria "doença relacionada com o trabalho", do Grupo I da Classificação Schilling. Na teoria fisiopatogênica alternativa, ela seria do Grupo III da Classificação de Schilling.

Tabelas de alguns países reconhecem, também, a Doença de Köhler (do adulto), que corresponde à osteonecrose asséptica do escafóide, provocada pela trepidação e vibração localizadas, atingindo a mão do trabalhador.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A Doença de Kienböck do Adulto pode ser um achado radiológico casual, mas mais freqüentemente é acompanhada de dor do carpo, edema e eritema, acompanhados de incapacidade funcional. Com a mão em repouso, os sintomas desaparecem, porém após períodos de latência que podem durar desde alguns meses até vários anos, pode ocorrer recorrência da dor. A osteoartrose do carpo pode complicar a doença.

Portanto, dor e limitação do movimento do punho serão os parâmetros para avaliar eventual disfunção.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia:

LAMBERT, G. - Kienböck's disease. In: ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed., Geneva, International Labour Office, 1983. p. 1176.

ANEXO XIII
14. DOENÇAS DO SISTEMA GÊNITO-URINÁRIO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Síndrome Nefrítica Aguda (N00)

II - Doença Glomerular Crônica (N03.-)

III - Nefropatia Induzida por Metais Pesados (N14.3)

IV - Insuficiência Renal Aguda (N17)

V - Insuficiência Renal Crônica (N18)

VI - Cistite Aguda (N30.0)

VII - Infertilidade Masculina (Relacionada com o Trabalho) (N46)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 14.I

Doença: "SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N00.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A Síndrome Nefrítica Aguda é caracterizada patologicamente por alterações inflamatórias difusas no glomérulo, e clinicamente, pelo início abrupto de hematúria e proteinúria leve e, freqüentemente, hipertensão, edema e azotemia.

As alterações que clinicamente a caracterizam, vão desde a hematúria assintomática (cerca de 50% dos pacientes) e proteinúria leve, até formas exuberantes de nefrite, com hematúria franca ou microscópica (urina cor de Coca-Cola, até presença de sangue), proteinúria franca, oligúria, edema, hipertensão e insuficiência renal.

Intoxicações agudas por hidrocarbonetos alifáticos halogenados podem causar lesão aguda do fígado e dos rins, sendo que o efeito predominante depende da via de absorção. Geralmente, a inalação leva a efeitos predominantemente renais.

Manifestações renais geralmente aparecem sete a 10 dias após as manifestações sistêmicas da intoxicação aguda (acometimento do sistema nervoso central).

Ocorre comprometimento da função renal associado a diminuição do débito urinário (por efeito tóxico em nível de túbulos renais) que geralmente vem acompanhada de uma síndrome hemorrágica com hematúria macroscópica.

O diagnóstico é feito através dos exames de urina de rotina e de exames que avaliam a função renal.

Em relação ao quadro causado pelos hidrocarbonetos alifáticos halogenados, constituem elementos chaves para o estabelecimento de nexo com o trabalho os seguintes:

- História de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados (especialmente o tetracloreto de carbono);

- História de intoxicação aguda recente (7-10 dias);

- Aparecimento de comprometimento da função renal associado a hematúria e proteinúria.

Embora não patognomônico, os halogenados causam graus elevados de hematúria e proteinúria, não vistos em outras causas de insuficiência renal aguda induzida por toxinas.

O diagnóstico diferencial é feito com as glomerulonefrites agudas. A relação entre a exposição crônica a solventes e desenvolvimento de glomerulonefrite ainda está por ser estabelecida.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A Síndrome Nefrítica é a forma de apresentação de uma grande variedade de doenças renais, especialmente as glomerulonefrites e vasculites, e a incidência na população reflete a incidência de cada uma destas patologias. O protótipo de uma síndrome nefrítica aguda é a glomerulonefrite pós-estreptocócica.

A intoxicação ocupacional aguda por solventes, especialmente os hidrocarbonetos alifáticos halogenados, pode cursar com quadro de síndrome nefrítica aguda. Destes hidrocarbonetos, o tetracloreto de carbono (CCl4) é o composto mais freqüentemente responsável por este quadro.

Já exposição crônica a solventes parece estar relacionada com o desenvolvimento de glomerulonefrite, geralmente associada à presença de anticorpos anti-membrana basal glomerular ou na presença de uma síndrome de Goodpasture.

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, a síndrome nefrítica aguda, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença. com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir:

- Classe 1: A diminuição da função do trato urinário superior esta presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 h (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior estão presentes, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância.

- Classe 2: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75, L/24 h (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 h (52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento freqüente.

- Classe 3: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior estão incompletamente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

- Classe 4: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 h (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 14.II

Doença: "DOENÇA GLOMERULAR CRÔNICA" (Síndrome Nefrítica Crônica) Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N03.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O termo Doença Glomerular Crônica expressa uma variedade de doenças glomerulares que possuem curso crônico, com declínio progressivo da função renal. Representa o estágio evolutivo de qualquer das doenças glomerulares, previamente ao desenvolvimento da doença renal terminal.

A glomerulonefrite provocada pela exposição crônica ao mercúrio é secundária a depósitos de imunocomplexos circulantes na membrana basal glomerular.

A lesão tecidual é conseqüência a eventos envolvendo ativação de complemento e liberação de substâncias quimiotáxicas, provocando recrutamento de leucócitos com liberação de enzimas proteolíticas, alterações funcionais e morfológicas da membrana basal e podendo haver proliferação de células mesangiais, endoteliais e epiteliais.

A perda protéica na urina pode levar ao aparecimento de edema. Estes casos podem também cursar com hiperlipidemia (hipercolesterolemia) e aterosclerose acelerada.

Nos casos causados pela exposição ao mercúrio, o paciente pode apresentar sinais/sintomas de "mercurialismo crônico", também conhecido por "hidrargirismo crônico".

Nos estágios iniciais a doença glomerular crônica pode ser diagnosticada de forma precisa pela biópsia renal e, ocasionalmente, tratada com êxito. Nos pacientes crônicos, com rins hipotrofiados e depuração da creatinina inferior a 15mL/min, as alterações à biópsia renal raramente fazem o diagnóstico, e a reversibilidade dos danos renais é pequena.

A biópsia do rim pode mostrar glomérulos hipo ou acelulares, escleróticos e freqüentemente substituídos por material colágeno, além de atrofia tabular, fibrose intersticial e infiltrados celulares generalizados.

O mercúrio pode ser identificado nas células dos túbulos proximais, e este achado, juntamente com proteinúria e glomerulopatia membranosa, é fortemente sugestivo de lesão renal induzida pelo mercúrio.

A expressão clínica típica do dano renal causado pela exposição crônica ao mercúrio é uma proteinúria do tipo glomerular (albuminúria), isolada ou fazendo parte de uma síndrome nefrótica (proteinúria> 3,5g/dia) característica.

Proteinúria tubular (excreção de ß2-microglobulina) não é característica de exposição crônico ao mercúrio, mas já foi descrita, juntamente com o encontro de antígenos e enzimas renais (N-acetil-ß-glucosaminidase) na urina, ambos sugerindo um dano em nível tubular.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Cerca de 60% de todos os casos de doença renal terminal são o resultado de alguma forma de glomerulopatia crônica.

A exposição de longo prazo a doses relativamente baixas de mercúrio pode produzir lesão renal glomerular. Exposições intensas, "agudas", produzem necrose das células tributares proximais.

Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a vapores de mercúrio, a doença glomerular crônica, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir:

- Classe 1: A diminuição da função do trato urinário superior esta presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 h (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior estão presentes, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância.

- Classe 2: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75, L/24 h (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 h (52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento freqüente.

- Classe 3: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior estão incompletamente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

- Classe 4: A diminuição da função do trato unitário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 h (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 14.III

Doença: "NEFROPATIA INDUZIDA POR METAIS PESADOS" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N14.3 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A designação Nefropatia Túbulo-intersticial Induzida por Metais Pesados descreve um grupo de distúrbios agudos e crônicos, que acometem primariamente os túbulos e o interstício renais, sendo causados por metais pesados.

O quadro clínico da nefropatia túbulo-intersticial pode variar desde alterações discretas em exames laboratoriais até quadros como a insuficiência renal aguda oligúrica e não-oligúrica. Pode ainda progredir para insuficiência renal crônica.

A lesão renal causada pelo cádmio geralmente manifesta-se por proteinúria tubular (ß2-microglobulina), glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria e diminuição da capacidade de acidificar a urina. A prevalência de litíase renal é maior em trabalhadores expostos ao cádmio do que na população geral.

A intoxicação aguda pelo chumbo produz efeitos tubulares semelhantes ao do cádmio, geralmente reversíveis. O quadro crônico caracteriza-se por comprometimento da função renal, hipertensão arterial, hiperuricemia e, freqüentemente, "gota saturnina".

O quadro de intoxicação aguda pelo mercúrio caracteriza-se por aparecimento de anúria que geralmente desenvolve-se em 24 h e dura cerca de nove dias. Azotemia elevada pode perdurar por 80 dias e é acompanhada de distúrbios hidro-eletrolíticos e proteinúria (< 1g/dia).

Deve-se estar atento a outros sinais de intoxicação por metais pesados.

O diagnóstico das nefropatias túbulo-intersticiais pode ser feito pelos achados laboratoriais. A biópsia, que define o diagnóstico, raramente e necessária.

Muitos destes metais podem ser dosados no sangue e/ou na urina, o que serve para indicar exposição/absorção excessiva, compatível com efeitos adversos sobre a saúde. A Norma Regulamentadora 7, do Ministério do Trabalho disciplina os exames laboratoriais para monitorização biológica e controle médico da Saúde Ocupacional, que no caso dos metais pesados, inclui o cádmio (dosagem na urina), chumbo (dosagem no sangue e na urina), mercúrio inorgânico (na urina).

O diagnóstico deve ser feito com as nefropatias túbulo-intersticiais por outras causas, tóxicas ou não.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Estima-se que as doenças túbulo-intersticiais (por todas as causas) são responsáveis por cerca de 30% dos casos de doença renal terminal.

As nefropatias tóxicas de origem não ocupacional são relativamente comuns, destacando-se as causadas por antibióticos (aminoglicosídeos, sulfonamidas, anfotericina B, polimixina, bacitracina, rifampina, cefaloridina, meticilina, ácido aminossalicílico, pentamidina, etc.); agentes biológicos e botânicos (venenos de serpentes, toxinas de aranhas, insetos, aflotoxinas, etc.); indutores, de imuno-complexos (penicilamina, captopril, sais de ouro, etc.); formadores de metemoglobina; imuno-supressores e drogas antineoplásicas (ciclosporina, cisplatina, metotrexate, nitrosuréias, etc.).

Nas exposições ocupacionais, destacam-se os metais pesados. A exposição ocupacional ao cádmio, ao chumbo e ao mercúrio pode cursar com este quadro. Compostos de mercúrio inorgânico são clássicos exemplos de agentes que causam necrose tubular e insuficiência renal aguda.

O cádmio circula na corrente sangüínea ligado a uma proteína, a tioneína. Este complexo cádmio-tioneína é filtrado pelo glomérulo e absorvido pelas células do túbulo proximal, onde a proteína é degradada e cádmio passa a exercer seu efeito tóxico.

A exposição ao chumbo leva a um dano renal primariamente tubular ou túbulo-intersticial que parece estar ligado a efeito tóxico em nível mitocondrial. Parece também existir um componente vascular, que causa vasoconstrição renal e diminuição da taxa de filtração glomerular.

A patogênese da nefrotoxicidade tubular induzida pelo mercúrio é explicada por um distúrbio da circulação sangüínea intra-renal, que leva a uma menor irrigação da célula tubular, com conseqüente lesão isquêmica. O mercúrio liga-se ainda aos grupos sulfidrila da membrana basal glomerular, alterando a permeabilidade.

Outros metais têm sido incriminados como produtores de dano renal túbulo-intersticial, como o cromo (especialmente trióxido de cromo), tálio, selênio, vanádio, bismuto, arsênio, cobre e urânio.

Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a metais pesados, a nefropatia túbulo-intersticial, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - Qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir:

- Classe 1: A diminuição da função do trato urinário superior esta presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 h (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior estão presentes, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância.

- Classe 2: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75, L/24 h (42-52 mL/min), ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 h (52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento freqüente.

- Classe 3: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior estão incompletamente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

- Classe 4: A diminuição da função do trato unitário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 h (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológico;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

SALGADO, P. E. T., LEPERA, J. S. & LARINI, L. - Indicadores biológicos de exposição aos metais. Revista de Ciências Farmacêuticas, 15: 27-39, 1993-1994.

TURCI, S. R. B. - Avaliação toxicológica, clínica, laboratorial e citogenética de soldadores da indústria naval. Rio de Janeiro, 1994. (Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ)

MELO, A. M. C. - Disfunção renal e exposição ambiental a chumbo e cádmio. Salvador, 1993. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa).

SANTOS, A. C. - Efeitos renais crônicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relações com a pressão arterial. São Paulo, 1992. (Tese de Doutorado, Faculdade de Saúde Pública da USP)

DELLA ROSA, H. & GOMES, J. R. - Cádmio: efeitos patológicos. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 16(61): 43-8, 1988.

DELLA ROSA, H. V. - Avaliação da proteína ligada ao retinol, na urina, como índice biológico da exposição ocupacional ao cádmio. São Paulo, 1985. (Tese de Doutorado, Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP).

ALMEIDA, A. R. P. - Alterações renais em operários expostos ao chumbo inorgânico. Salvador, 1984. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 14.IV

Doença: "INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N17 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma síndrome caracterizada por diminuição relativamente rápida da função renal, levando a acúmulo de água, solutos cristalóides e metabólitos nitrogenados no organismo, A oligúria (débito urinário < 400mL/dia) é comum mas em alguns casos o débito urinária pode exceder este limite (IRA não-oligúrica). A interrupção completa do débito urinário (anúria) é rara.

A lesão renal isquêmica ou nefrotóxica provoca uma necrose tubular aguda em que, independente do mecanismo, alguns denominadores comuns estarão presentes:

- Insuficiência hemodinâmica - agentes nocivos têm a capacidade de provocar uma intensa vasoconstrição cortical por provável produção de angiotensina II;

- Obstrução mecânica - os túbulos distais e coletores podem ser obstruídos por detritos de células necróticas e cilindros hemoglobínicos ou mioglobínicos;

- Edema intersticial - comprime a parte externa dos túbulos renais dificultando a formação e eliminação da urina;

- Retrodifusão de constituintes do líquido tubular - causada pela obstrução do fluxo normal de urina.

O tempo entre o evento causador e a instalação da IRA pode demorar de algumas horas a alguns dias. O primeiro sinal é uma redução do volume urinário, geralmente acompanhado do edema, ganho de peso e até mesmo edema agudo de pulmão.

Distúrbios eletrolíticos (como a hipercalemia) podem provocar arritmias e estas podem ser até mesmo fatais.

Hematúria está presente nos casos que se apresentam com síndrome nefrítica, freqüente nos casos causados por exposição a hidrocarbonetos alifáticos halogenados.

A síndrome urêmica desenvolve-se gradativamente e é caracterizada pelo aparecimento progressivo de náuseas, vômitos, irritabilidade, convulsões e até o coma.

O diagnóstico é clínico-laboratorial. São importantes para a condução dos casos a monitorização do débito urinário, as dosagens séricas de uréia, creatinina, sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo e o exame de urina de rotina. O eletrocardiograma é necessário nos casos que cursam distúrbios do potássio e do cálcio.

Estudos radiográficos, ultra-som e cintilografias com radioisótopos podem ser úteis para a condução e a definição da causa.

Os níveis séricos de uréia e creatinina elevam-se, com um aumento diário de cerca de 10,0 e 0,5 mg/dl, respectivamente.

O sedimento urinário está alterado e sua análise pode sugerir a localização do dano renal primário.

As dosagens séricas e urinárias simultâneas da creatinina e do sódio, além da osmolalidade urinária podem ser úteis para diferenciar a IRA pré-renal da intra-renal.

Em relação aos casos desencadeados pela exposição ocupacional aos hidrocarbonetos alifáticos halogenados, constituem elementos chaves para o estabelecimento de nexo com o trabalho os seguintes:

- História de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados com intoxicação aguda;

- Aparecimento de comprometimento da função renal associado à hematúria e proteinúria (geralmente sete a 10 dias após).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A IRA é uma síndrome relativamente comum, acometendo cerca de 5% de pacientes internados em hospitais, sendo que destes, mais da metade podem ser iatrogênicos. A incidência na população geral é desconhecida.

A IRA pode ser classificada em pré-renal, intra-renal e pós-renal, de acordo com a localização do distúrbio primário.

A intoxicação aguda ocupacional por solventes, particularmente por hidrocarbonetos alifáticos halogenados (como exemplos o cloreto de metileno e o tetracloreto de carbono), e pelo mercúrio pode cursar com insuficiência renal aguda.

Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a solventes halogenados ou ao mercúrio, a insuficiência renal aguda, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "insuficiência renal aguda", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar em se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do sistema gênito-urinário, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA) em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir:

- Classe 1: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 h (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do tratato urinário superior estão presentes, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância.

- Classe 2: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 h (52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento freqüente.

- Classe 3: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior estão incompletamente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

- Classe 4: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 h (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal.

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 14.V

Doença: "INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N18 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Insuficiência Renal Crônica (IRC) é um diagnóstico funcional caracterizado por uma diminuição progressiva e, geralmente, irreversível na taxa de filtração glomerular (TFG). Quando sintomática recebe o nome de uremia.

O quadro clínica é vasto. Como já dito, nenhum sistema é poupado e as manifestações dependem da gravidade e da duração da IRC e ocorrem em graus diferentes em cada paciente. A ocorrência de gota em pacientes com IRC é sugestiva de lesão renal causada pelo chumbo.

O diagnóstico é feito baseado no achado laboratorial de diminuição da TFG (que correlaciona-se com a depuração ou clearance da creatinina) A sintomatologia estará presente nas fases avançadas (uremia).

Os níveis séricos de uréia e creatinina estarão elevados. Anemia, hiperuricemia, acidose metabólica e alterações eletrolíticas podem estar presentes. A determinação do tamanho renal através de exames radiológicos ou de ultra-som pode ser útil na determinação da cronicidade da doença renal, além de visualizar a via urinária e diagnosticar ou afastar outras patologias.

Os critérios para diagnóstico da nefropatia crônica causada pelo chumbo são:

- ausência de história pregressa de nefropatia de outra origem;

- exposição prolongada ao chumbo no ambiente de trabalho ou fora dele;

- demonstração de um estado de intoxicação atual ou pregresso;

- presença de um quadro clínico e eventualmente bióptico de comprometimento renal.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em alguns estudos a doença glomerular crônica tem sido citada como a causa mais freqüente de IRC, em outros hipertensão arterial e diabetes mellitus são as principais. Entretanto, existe uma grande porcentagem de causas desconhecidas.

A exposição ocupacional ao chumbo poderá desenvolver IRC, quer nos estudos experimentais e clínicos, quer nos estudos epidemiológicos.

Em trabalhadores ocupacionalmente expostos ao chumbo, a insuficiência renal crônica, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de disfunção ou deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir:

- Classe 1: A diminuição da função do trato urinário, superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 h (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior estão presentes, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância.

- Classe 2: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 h (52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância continua e tratamento freqüente.

- Classe 3: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 h (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior estão incompletamente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

- Classe 4: A diminuição da função do trato urinário superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina inferior a 40 L/24 h (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 h (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de doença ou disfunção do tratato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de falência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estado da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros;

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

TURCI, S. R. B. - Avaliação toxicológica, clínica, laboratorial e citogenética de soldadores da indústria naval. Rio de Janeiro, 1994. (Dissertação de Mestrado Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ)

HERTZ-PICCIOTTO, I.; CROFT, J. - Review of the retalion between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, 15(2): 352-73, 1993.

SANTOS, A. C. - Efeitos renais crônicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relações com a pressão arterial. São Paulo, 1992. (Tese de Doutorado, Faculdade de Saúde Pública da USP).

ALMEIDA, A. R. P. - Alterações renais em operários expostos ao chumbo inorgânico. Salvador, 1984. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Doença: "INFERTIBILIDADE MASCULINA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: N46 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA DE CRITÉRIOS PARA SEUS DIAGNÓSTICO

Infertilidade Masculina é o termo que define a incapacidade do homem de fertilizar a mulher. É um dos possíveis efeitos da ocupação sobre a reprodução. Outros exemplos de efeitos no homem que poderiam ser citados são o aumento de perdas fetais do casal e o aumento de defeitos congênitos e de câncer nos filhos.

Os efeitos sobre a reprodução podem manifestar-se em várias etapas do processo reprodutivo, desde a gametogênese até o desenvolvimento da criança, passando pela fertilização, pelo desenvolvimento embrionário, pelo desenvolvimento fetal e pelo nascimento.

As "toxinas reprodutivas" podem agir por ação direta ou indireta nestas várias etapas, causando, como resultado final, danos macromoleculares e celulares. Os danos na gametogênese do homem é que terão com resultado final a infertilidade masculina.

Estes efeitos sobre o sistema reprodutor masculino estão centrados em parâmetros do espermograma, como morfologia, motilidade, viabilidade, concentração e outros, que se traduzem em um quadro clínico de infertilidade.

Estudos em trabalhadores expostos ao chumbo, com plumbemia aproximada de 53g/dl, encontraram 68% destes com anormalidades na espermatogênese, 44% com hipospermia e com teratospermia.

Outro agente que mostrou toxicidade testicular em humanos foi o dibromocloropropano (DBCP), um nematocida. Estudos mostraram diminuição da contagem (oligospermia e azoespermia) de espermatozóides e esterilidade, além de anormalidades hormonais, tanto em trabalhadores que fabricam e manipulam o DBCP, como em aplicadores do DBCP em cultivos de banana. Outrossim, nestes casos, a atrofia testicular foi bem documentada, clínica e anatomo-patologicamente.

Um inseticida a base de hidrocarboneto clorado, o Kepone, também mostrou toxicidade. Estudos mostraram anormalidades na espermatogênese e na contagem de espermatozóides em trabalhadores envolvidos na produção deste pesticida.

Os efeitos das radiações ionizantes sobre a reprodução no ser humano são bem documentados. As alterações sobre a fertilidade masculina são a diminuição da produção espermática e as anormalidades da morfologia dos espermatozóides. Estas alterações podem ser transitórias ou definitivas, dependendo da dose de radiação recebida.

O diagnóstico e feito baseado no espermograma, onde vários parâmetros já citados podem estar alterados, e na incapacidade de fertilizar a mulher.

O estabelecimento do nexo com o trabalho é feito pela história de exposição ocupacional a "toxinas reprodutivas" e radiações ionizantes pelas alterações encontradas no espermograma compatíveis, após afastar outras possíveis causas de infertilidade.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em relação aos efeitos adversos da ocupação sobre a reprodução, datam de meados do século passado as primeiras evidências epidemiológicas quando foi documentado abortamento espontâneo e outros efeitos sobre os conceptos de mulheres de trabalhadores expostos ao chumbo.

Posteriormente, além do chumbo, outros agentes químicos ou não foram identificados como possíveis causadores de danos sobre a fertilidade masculina, como o dibromocloropropano (DBCP, "Dibromo", "Femafume", "Nemagon"), o chlordecone ("Kepone", "Composto GC 1189", "Kelevan", "Mirex"), o calor e as radiações ionizantes Consta que a fabricação tanto do DBCP como do Chlordecone estaria proibida nos países de origem, informação importante que, contudo. não garante que eles não estejam sendo utilizados, como se viu, recentemente, em cultivos de banana na América Central.

Conclui-se que, em homens ocupacionalmente expostos ao dibromocloropropano (DBCP), ao chlordecone, a radiações ionizantes ou a fontes de calor excessivo, de origem ocupacional, a infertilidade, após exclusão de causas não ocupacionais, segundo protocolos específicos de Serviços Especializados no Estudo da Infertilidade, poderá ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurada?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal como trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas como trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções de uma atividade ou ocupação em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida para si ou para terceiros ou de agravamento que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros;

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

FRAZIER, L. M. & HAGE, M. L. (Eds.) - Reproductive Hazards of the Workplace. New York, Van Nostrand Reinhold, 1998. 572 p.

MITCHELL, L. V., & DeHART, R. L. - Temperature, Hypoxia, and Atmospheric Pressure. In: FRAZIER, L. M. & HAGE, M. L. (Eds.). - Reproductive Hazards of the Workplace. New York, Van Nostrand Reinhold; 1998. pp. 415-28.

APOSTOLLI, P. et al. - Male reproductive toxicity of lead in animals and humans. Occupational and Environmental Medicine, 55: 364-74, 1998.

McDIARMID, M. A. &. AGNEW, J. - Efeitos do trabalho sobre a reprodução. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 389-427