Anexo IV ao Anexo XI ANEXO IV
4. DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Hipotireoidismo Devido a Substâncias Exógenas (E03.2)

II - Outras Porfirias (E80.2)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 4.I

Doença: "HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: E03.2 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiência de hormônios tireoideanos que resulta em uma diminuição geral dos processos metabólicos com deposição de glicosaminas nos espaços intracelulares, particularmente na pele e músculos, produzindo um quadro clínico de mixedema. Os sintomas em adultos são reversíveis com tratamento.

O hipotireoidismo pode ser classificado em primário (falência tireoideana), secundário (déficit pituitário de TSH ), terciário (deficiência hipotalâmica de TRH) e resistência periférica à ação do hormônio tireoideano.

No hipotireoidismo devido a substâncias exógenas ocorre inibição da síntese e secreção de T3 e T4 causadas pela inibição do transporte e organificação do iodo.

A deficiência de hormônio tireoideano afeta todos os tecidos do corpo. O achado patológico mais comum é a deposição de glicosaminas (principalmente ácido hialurônico) nos tecidos intersticiais que, associado a permeabilidade capilar, a albumina aumentada leva ao edema intersticial.

Os pacientes apresentam cansaço fácil, aumento de peso, frio, constipação intestinal, irregularidades menstruais e cãibras musculares. Ao exame notam-se pele fria, seca, áspera e amarelada, mãos e face inchados, rouquidão, reflexos lentos, bradicardia, anemia, dispnéia, letargia, dificuldade de concentração. Na mulher ocorrem ciclos anovulatórios (infertilidade), metrorragia ou amenorréia com ou sem galactorréia e diminuição da secreção do hormônio do crescimento.

As complicações encontradas são o coma mixedematoso, depressão e doença cardíaca coronarina.

O diagnóstico pressupõe o encontro de hipotireoidismo e história ocupacional compatível com exposição aos agentes etiológicos no ambiente de trabalho.

Exames complementares.

T4 sérico e índice de tiroxina livre diminuídos e TSH sérico elevado.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados)

- Tiuracil

- Tiocinatos

- Tiuréia

O diagnóstico de hipotireoidismo, adquirida por trabalhadores expostos a estas substâncias químicas, e excluídas outras causas, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas necessárias.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso do hipotireoidismo devido a substâncias exógenas, o enfoque deve ser voltado para: a) redução ou eliminação da exposição ocupacional as substâncias químicas tóxicas no ambiente de trabalho; b) reposição hormonal. Não se espera que ocorra deficiência ou disfunção mais permanente.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 4.II

Doença: "OUTRAS PORFIRIAS" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: E.80.2 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Porfiria é um termo geral para um grupo de doenças causadas por deficiência de enzimas da via metabólica do heme, que se caracterizam pela formação excessiva e excreção de porfirinas ou de precursores das porfirinas. Elas surgem quase sempre de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutânea tardia (que pode ser herdada ou adquirida) (Ver protocolo 12.XXXI) e de porfirias secundárias a outras condições ou induzidas por determinadas substâncias químicas. As porfirias costumam ser divididas em hepáticas e eritrocíticas, segundo o sítio em que se expressa o defeito.

As manifestações clínicas e anormalidades laboratoriais das induzidas por substâncias químicas tóxicas são indistinguíveis da forma cutânea tardia.

Caracteriza-se clinicamente por fotossensibilidade cutânea, formação de bolhas e cicatrizes, pigmentação e hipertricose. Não há episódios agudos. O início das manifestações é insidioso e os pacientes não associam as lesões cutâneas à exposição ao sol.

Traumatismos triviais no dorso das mãos, braços, faces ou pés levam à formação de vesículas que se rompem, formando uma ferida aberta e posteriormente, cicatrizes e fibrose. A urina é vermelho-alaranjada ou marrom. A incidência de carcinoma hepatocelular parece estar aumentada.

O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas e laboratoriais e história ocupacional de exposição ao hexaclorobenzeno.

Exames complementares:

- Dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800g/24h) e nas fezes: normal

- Biópsia hepática: hepatite subaguda ou cirrose. À fluorescência vermelha em luz ultravioleta pode demonstrar uroporfirina.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A porfiria ocorre em duas formas, uma que ocorre em jovens, familiar, com herança autossômica dominante e outra mais comum que ocorre em adultos, tendo como fatores desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitúricos, a fenil-hidrazina e os hormônios esteróides e as exposições ocupacionais ou acidentais aos agentes citados abaixo.

Situações de exposições ambientais e ocupacionais a organoclorados têm sido classicamente associadas à porfiria cutânea tardia. O episódio mais conhecido é o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome "porfiria túrcica") na década de 50, causada pela ingestão maciça acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episódios têm sido registrados, associados à produção de solventes clorados (percloroetileno), à produção e utilização de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e à exposição ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados são o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.

O diagnóstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, e excluídas outras causas, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Seqüelas ou disfunções de caráter mais permanente têm sido descritas em situações acidentais, de grande ingestão de produtos clorados, particularmente o HCB, enquanto fungicida. As exposições ocupacionais, que entram no organismo por inalação, raramente provocam disfunção ou deficiência, e se estas ocorrerem deverão ser caracterizadas e quantificadas com os critérios adotados para as dermatoses, particularmente a porfiria cutânea tardia (Protocolo 12.XXXI) e/ou para as hepatites tóxicas (Protocolo 11.VII).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

ANEXO V
5. TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE PODEM ESTAR RELACIONADOS COM O TRABALHO

I - Demência em Outras Doenças Específicas Classificadas em Outros Locais (F02.8)

II - Delirium, não Sobreposto a Demência (F05.0)

III - Transtorno Cognitivo Leve (F6.7)

IV - Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0)

V - Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não Especificado (F09.-)

VI - Alcoolismo Crônico Relacionado com o Trabalho (F10.2)

VII - Episódios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-)

VIII - Estado de "Stress Pós-Traumático" (F43.1)

IX - Neurastenia (Inclui a "Síndrome de Fadiga") (F48.0)

X - Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui a "Neurose Profissional") (F48.8)

XI - Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos (F51.2)

XII - Sensação de Estar Acabado ("Síndrome de Burn-Out"; "Síndrome do Esgotamento Profissional") (Z73.0)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.I

Doença: "DEMÊNCIA EM OUTRAS DOENÇAS ESPECÍFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: F02.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Demência é conceituada como a síndrome, geralmente crônica e progressiva, devida a uma patologia encefálica, na qual se verificam diversas perturbações das funções corticais superiores, de caráter adquirido, que incluem memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A consciência não é afetada e as deficiências cognitivas são acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por deterioração do controle emocional, da conduta social ou da motivação. (BERTOLOTE, 1997). Pode estar associada a inúmeras doenças, que atingem primária ou secundariamente o cérebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na degeneração hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lúpus eritematoso sistêmico, tripanosomíase e intoxicações, às doenças pelo HIV, à doença de Huntington, doença de Parkinson, à ocorrência de infartos múltiplos e outras doenças vasculares cerebrais isquêmicas, e a contusões cerebrais repetidas como as sofridas pelos boxeadores.

Critérios Diagnósticos:

- Declínio apreciável no funcionamento intelectual e alguma interferência em atividades pessoais do dia-a-dia;

- Incapacidade a nível pessoal que incluem as atividades de vida diária, costumeira e usualmente necessárias, como as de cuidado pessoal e sobrevivência relacionadas a higiene, e vestuário, alimentação e excreção.

Embora um declínio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnóstico de demência, as interferências no desempenho de papéis sociais dentro da família, no trabalho e em outras esferas da vida de relação não devem ser utilizadas como única diretriz ou critério diagnóstico. Entretanto, uma vez feito o diagnóstico, estas podem servir como um indicador útil da gravidade do quadro.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de demência têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Manganês

- Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela)

- Sulfeto de carbono

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de demência relacionada com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a existência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros; levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, Supervisores ou supervisionados, sem alterações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde, trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro. Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.II

Doença: " DELIRIUM , NÃO SOBREPOSTO A DEMÊNCIA" (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: F05.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Delirium é conceituado como o estado de consciência alterado, com distorção radical da ideação do indivíduo em relação à realidade, traduzindo-se por uma convicção errônea que se opõe aos dados reais ou do senso comum e leva a uma adesão geralmente completa de toda a personalidade e do comportamento do paciente a essa convicção. Pode se caracterizar, ainda, como um estado de confusão mental acompanhado de perturbações da consciência, e distúrbio psicomotores e dos padrões de sono-vigília. Pode ocorrer, também, como uma síndrome cerebral orgânica, sem etiologia específica caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência, da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo vigília-sono, de duração variável, apresentando distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves, como no estado confusional não alcoólico, a psicose infecciosa, e síndromes cerebrais e psicorgânicas agudas e subagudas. Também pode ser induzido pelo álcool e por outras substâncias psicoativas.

Critérios Diagnósticos:

Entre os critérios diagnóstico para o delirium, o comprometimento da consciência é o aspecto fundamental. Afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução, o delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de hospitalização (cerca de 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas); por intoxicação com substância, devendo o médico verificar a droga específica envolvida, por abstinência de substância, ou aquele devido a múltiplas etiologias.

No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios:

- O estado deliroso é transitório e de intensidade flutuante na maioria dos casos, com recuperação da normalidade dentro de 01 mês ou menos;

- Um estado de DELIRIUM pode estar sobreposto ou progredir para demência o DELIRIUM pode ocorrer durante períodos de hospitalização por outra doença;

- Não se inclui nesta categoria os estados de DELIRIUM associados ao uso de drogas psicoativas;

- Estados de DELIRIUM decorrentes de medicações prescritas devem ser evidenciados, identificando-se a natureza da intoxicação.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila;

- Sulfeto de carbono.

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de delirium relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA) em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se cientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias mais estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

VI - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK B. J. & GREBB, J. A - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES. R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.III

Doença: "TRANSTORNO COGNITIVO LEVE" (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: F06.7 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.

Critérios Diagnósticos:

O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis.

O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica, ou a síndrome pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Manganês e seus compostos tóxicos

- Mercúrio e seus compostos tóxicos

- Sulfeto de carbono

- Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos

- Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

- Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde, trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.IV

Doença: "TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE" (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: F07.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Transtorno orgânico de personalidade é conceituado como a alteração da personalidade e de comportamento que aparece como um transtorno residual ou concomitante da uma doença, lesão ou disfunção cerebral. Caracteriza-se por uma alteração significativa dos padrões habituais de comportamento pré-mórbido, particularmente no que se refere à expressão das emoções, necessidades e impulsos. As funções cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas áreas de planejamento e antecipação das prováveis conseqüências pessoais e sociais como na chamada "síndrome do lobo frontal", que pode ocorrer não apenas associada à lesão no lobo frontal, mas também em lesões de outras áreas cerebrais circunscritas.

Critérios Diagnósticos:

Além de uma história bem definida ou outra evidência de doença ou disfunção cerebral, um diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais dos seguintes aspectos:

- Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e gratificação postergada;

- Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e motivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudança fácil para irritabilidade ou explosões rápidas de raiva e agressividade, ou apatia;

- Expressão de necessidades e impulsos sem considerar as conseqüências ou convenções sociais (por exemplo: roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal);

- Perturbações cognitivas na forma de desconfiança ou ideação paranóide e/ou preocupação excessiva com um tema único, usualmente abstrato (por exemplo: religião, certo e errado);

- Alteração marcante da velocidade e fluxo da produção de linguagem com aspectos tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;

- Comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudança da preferência sexual).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de transtorno orgânico de personalidade têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Manganês e seus compostos tóxicos

- Mercúrio e seus compostos tóxicos

- Sulfeto de carbono

- Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos

- Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

- Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno orgânico de personalidade, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, superiores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se a capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintoma de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS nº 5.V

Doença: "TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO OU SINTOMÁTICO NÃO ESPECIFICADO" (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: F09.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e seletivamente o cérebro ou secundária, como nas doenças sistêmicas que comprometem o cérebro como mais um dos múltiplos órgãos envolvidos. Fazem parte deste grupo a demência na doença de Alzheimer, a demência vascular, a síndrome amnésica orgânica (não induzida por álcool ou psicotrópicos) e vários outros transtornos orgânicos (alucinose, estado catatônico, delirante, do humor, da ansiedade) a síndrome pós-encefalite e pós-traumática. Inclui a Psicose Orgânica e a Psicose Sintomática.

Critérios Diagnósticos:

- evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma doença física sistêmica, sabidamente associada a uma das síndromes relacionadas;

- uma relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doença subjacente e o início da síndrome mental;

- recuperação do transtorno mental seguindo-se à remoção ou melhora da causa presumida subjacente;

- ausência de evidência que sugira uma causa alternativa da síndrome mental, como por exemplo, uma forte história familiar ou estresse precipitante.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de transtorno mental orgânico ou sintomático têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Manganês e seus compostos tóxicos

- Mercúrio e seus compostos tóxicos

- Sulfeto de carbono

- Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos

- Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

- Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno mental orgânico ou sintomático, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo, de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação,

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

-Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivadas. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.VI

Doença: "ALCOOLISMO CRÔNICO RELACIONADO COM O TRABALHO"

Código CID-10: F10.2 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Alcoolismo refere-se a um modo de beber crônico e continuado, ou mesmo ao consumo periódico de álcool que é caracterizado pelo comprometimento do controle sobre o beber, freqüentes episódios de intoxicação e preocupação com o álcool e o seu uso, apesar das conseqüências adversas. Segundo a OMS a síndrome de dependência do álcool é um dos problemas relacionados ao álcool. A Sociedade Americana das Dependências, em 1990, o alcoolismo com uma doença crônica primária, que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e ambientais, freqüentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contínua e periódica perturbação do controle de ingestão de álcool e distorções de pensamento, notadamente a negação.

O trabalho é considerado entre os fatores de risco psicossociais capazes de influenciar no desenvolvimento do quadro e nas suas manifestações.

Critérios Diagnósticos:

Os critérios diagnósticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterização das demais síndromes de dependência, segundo os quais, três ou mais manifestações devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um mês ou se persistirem, por períodos menores do que um mês. E devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, tendo sido explicitada sua ocorrência em relação à situação de trabalho:

- Um forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente ou gerada pelo trabalho;

- Comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância em termos de seu início, término ou níveis, evidenciado pelo uso da substância em quantidades maiores, ou por um período mais longo que o pretendido, ou por um desejo persistente ou esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o seu uso;

- Um estado fisiológico de abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido;

- Evidência de tolerância aos efeitos da substância de forma que há uma necessidade de quantidades crescentes da substância para obter o efeito desejado;

- Preocupação com o uso da substância, manifestada pela redução ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingestão da substância;

- Uso persistente da substância, a despeito das evidências das suas conseqüências nocivas e da consciência do indivíduo a respeito.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação do alcoolismo crônico com o trabalho poderá estar vinculada aos seguintes "fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais á saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais" (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes "fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte" (Seção Y90-Y98 da CID-10):

- "Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condições difíceis de trabalho." (Z56.5)

- "Circunstância relativa às condições de trabalho" (Y96)

Portanto, havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de alcoolismo crônico em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do alcoolismo crônico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.

Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoólicos, circunstâncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causada pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

ANDRÉ, L. M. - Heróis da lama: sobrecarga emocional e estratégias defensivas no trabalho de limpeza pública. São Paulo, 1994. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública da USP).

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

FERREIRA Jr., Y. M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 18(70): 50-2, 1990.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

LIMA. C. T. S. - Alcoolismo e doenças associadas. Um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petróleo. Salvador, 1995. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa).

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.VII

Doença: "EPISÓDIOS DEPRESSIVOS RELACIONADOS COM O TRABALHO"

Código CID-10: F32.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Episódios depressivos, nas variedades leve, moderada ou grave, caracterizam-se por humor deprimido, perda do interesse e prazer e energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída, sendo comum uma sensação de cansaço acentuado após esforços leves. Também podem estar presentes uma redução da concentração e atenção; da auto-estima e auto-confiança; idéias de culpa e inutilidade; visões desoladas e pessimistas do futuro; idéias ou atos auto-lesivas ou suicídio; sono perturbado e apetite diminuído. Manifestações atípicas são relativamente comuns, fazendo com que em alguns casos, surjam ansiedade, angústia, e agitação motora.

Critérios diagnósticos:

Uma duração dos sintomas de pelo menos duas semanas é usualmente requerida para o diagnóstico, mas períodos mais curtos podem ocorrer se os sintomas são muito graves e de início rápido.

Alguns sintomas depressivos de significação clínica especial são denominados de somáticos, ou "síndrome somática". Para sua caracterização, quatro dos seguintes sintomas deverão estar presentes:

- Marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são agradáveis;

- Falta de reações emocionais a eventos ou atividades que normalmente produzem uma resposta emocional;

- Levantar pela manhã 2 horas ou mais antes do horário usual;

- Depressão pior pela manhã;

- Evidência objetiva de retardo ou agitação psicomotora marcante (observado ou relato por outras pessoas);

- Marcante perda de apetite;

- Perda de peso (5% ou mais do peso corporal, no último mês);

- Marcante perda da libido.

Em episódios depressivos graves a síndrome somática pode estar ausente.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de episódios depressivos têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Manganês e seus compostos tóxicos

- Mercúrio e seus compostos tóxicos

- Sulfeto de carbono

- Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos

- Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

- Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de episódios depressivos, excluídas outras causas não ocupacionais permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se a capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.VIII

Doença: "ESTADO DE STRESS PÓS-TRAUMÁTICO"

Código CID-10: F43.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O estado de stress pós-traumático caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protraída a um evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, a qual causa angústia invasiva em todas as pessoas como por exemplo os desastres naturais ou antropogênicos, acidente grave, testemunhar a morte violenta de outra pessoa, ser vítima de tortura, estupro, terrorismo ou outro crime. Fatores predisponentes, tais como traços de personalidade ou história prévia de doença neurótica podem baixar o limiar para o desenvolvimento da síndrome ou agravar seu curso, mas não são necessários nem suficientes para explicar sua ocorrência.

Os sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trauma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo contra o fundo persistente de uma sensação de "entorpecimento" e embotamento emocional, afastamento de outras pessoas, falta de responsabilidade ao ambiente, anedonia e evitação de atividades e situações recordativas do trauma. Raramente podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo, pânico ou agressão, desencadeados por estímulos que despertam uma recordação e/ou revivescência súbita do trauma ou da reação original a ele. Usualmente observa-se um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma reação de choque aumentada e insônia. Ansiedade e depressão podem estar associadas aos sintomas, podendo surgir ideação suicida. O uso freqüente de drogas e álcool pode ser um fator de complicação.

O início do quadro segue ao trauma, após um período de latência que pode variar de poucas semanas a meses (raramente excede 6 meses). O curso é flutuante, mas a recuperação pode ser esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporção dos pacientes a condição pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformando-se em uma alteração permanente de personalidade.

Este diagnóstico pode ser feito em quadros que surjam em um período de 6 meses após um evento traumático de excepcional gravidade. Excepcionalmente, pode ocorrer em situações nas quais as manifestações sejam típicas e não for identificada nenhuma outra alternativa de transtorno (como por exemplo um transtorno de ansiedade ou obsessivo compulsivo ou um episódio depressivo).

Além da evidência do trauma deve haver uma recordação ou revivescência repetitiva e intrusa do evento em memória, imaginação diurna ou sonhos. O distanciamento emocional, entorpecimento de sentimentos, e evitação de estímulos que possam provocar recordação do trauma estão, freqüentemente presentes, mas não são essenciais para o diagnóstico. As perturbações autonômicas, transtornos do humor e anormalidades do comportamento são todos fatores que contribuem para o diagnóstico, mas não têm importância fundamental.

Critérios Diagnósticos:

Dentro de até 6 meses após o evento ou período de estresse, (excepcionalmente um período de mais de 6 meses pode ser incluído) o paciente pode apresentar o quadro:

- O paciente deve ter sido exposto a um evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, em uma situação de trabalho;

- Deve haver rememoração ou revivescência persistente do estressor em flashbacks intrusos, memórias vívidas, sonhos recorrentes ou em sentir angústia quando da exposição a circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor;

- O paciente deve evitar, ou preferir fazê-lo, circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor, o que não estava presente antes da exposição ou do evento;

- Qualquer um dos seguintes aspectos (ou mais de um) deve estar presentes:

- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do período de exposição ao estressor;

- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;

- irritabilidade ou explosões de raiva;

- dificuldade de concentração;

- hipervigilância;

- resposta de susto exagerada.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação do estado de stress pós-traumático crônico com o trabalho poderá estar vinculada aos seguintes "fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais" (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes "fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte" (Seção Y90-Y98 da CID-10):

- "Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho: reação após acidente do trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho" (Z56.6)

- "Circunstância relativa às condições de trabalho" (Y96)

Em trabalhadores que sofrem situações descritas no conceito da doença, em circunstâncias de trabalho, o diagnóstico de estado de stress pós-traumático, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se a capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comum em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- Literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.IX

Doença: "NEURASTENIA" (Inclui a "SÍNDROME DE FADIGA")

Código CID-10: F48.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Neurastenia é conceituada como transtorno sujeito a consideráveis variações culturais que ocorre em dois tipos principais que podem se superpor. Em um deles, o aspecto principal é uma queixa de fadiga aumentada após esforço mental freqüentemente associada a alguma diminuição no desempenho ocupacional ou eficiência de adaptação em tarefas diárias. A fatigabilidade mental é tipicamente descrita como uma intrusão desagradável de associações ou lembranças distrativas, dificuldade de concentração e pensamento geralmente ineficiente. No outro tipo, a ênfase está em sentimentos de fraqueza e exaustão corporal ou física após esforços apenas mínimos, acompanhados por um sentimento de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar. Em ambos os tipos, uma variedade de outros sentimentos físicos desagradáveis, tais como tontura, cefaléias tensionais, e uma sensação de instabilidade geral é comum. São freqüentes a diminuição da preocupação acerca do bem-estar mental e corporal, irritabilidade, anedonia, e ansiedade. Sono perturbado em suas fases inicial e média, mas uma hipersonia pode ser proeminente.

Diretrizes diagnósticas:

O diagnóstico definitivo requer os seguintes critérios:

- Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas persistentes e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;

- Pelo menos dois dos seguintes:

- sensação de dores musculares;

- tonturas

- cefaléias tensionais

- perturbações do sono

- incapacidade de relaxar

- irritabilidade

- dispepsia

- o paciente é incapaz de se recuperar dos sintomas por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento

- a duração do transtorno é de pelo menos três meses

Cláusula de exclusão:

O transtorno não ocorre na presença da síndrome pós-encefalítica (F07.1), pós-concusional (F07.2); transtornos do humor (afetivos) (F30-F39); transtorno do pânico (F41.0); ou transtorno de ansiedade generalizada (F41.1).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Quadros de neurastenia têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:

- Brometo de metila

- Chumbo ou seus compostos tóxicos

- Manganês e seus compostos tóxicos

- Mercúrio e seus compostos tóxicos

- Sulfeto de carbono

- Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos

- Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

- Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de neurastenia, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se a capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

VI - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial de Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, Rio de Janeiro, Guanabara, Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.X

Doença: "OUTROS TRANSTORNOS NEURÓTICOS ESPECIFICADOS" (Relacionados com o Trabalho) (Incluem "NEUROSE PROFISSIONAL")

Código CID-10: F48.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Este grupo inclui transtornos mistos de comportamento, crenças e emoções que têm uma associação estreita com aspectos culturais e padrões de comportamento localmente aceitos, indicando que elas são melhor consideradas como não delirantes,

Inclui o transtorno de Briquet, síndrome de Dhat, koro, "neurose ocupacional", incluindo a "cãibra de escrivão", "neurose psicastênica" e "síncope psicogênica".

Os denominados transtornos especificamente culturais, detalhados no anexo 2, têm diversas características, mas compartilham dois aspectos principais: não são facilmente encaixados nas categorias das classificações psiquiátricas estabelecidas e internacionalmente usadas e foram primeiramente descritos em uma população ou área cultural em particular e subseqüentemente associados a elas:

Critérios diagnósticos:

Qualquer dos seguintes achados devem estar presentes:

- Queixas persistentes e angustiantes de sensação de exaustão após esforço mental mínimos ou sensação de fadiga e fraqueza corporal após esforço físico mínimos, associados a pelo menos das seguintes manifestações;

- Dores musculares;

- Tonturas e cefaléia;

- Perturbações do sono;

- Incapacidade de relaxar;

- Irritabilidade.

As síndromes de Dhat, Koro e outros transtornos especificamente culturais apresentam manifestações específicas, porém muitos pesquisadores argumentam que eles diferem apenas em grau dos demais transtornos de ansiedade e reações de estresse, questionando, ainda sua ocorrência exclusiva em populações ou áreas culturais específicas.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação destes "outros transtornos neuróticos", como acima conceituados, com o trabalho, poderá estar vinculada aos seguintes "fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais" (Seção Z55-Z65 da CID-10):

"Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0); Mudança de emprego (Z56.1); Ameaça de perda de emprego (Z56.2); Ritmo de trabalho penoso (Z56.3); Desacordo com patrão e colegas de trabalho (Condições difíceis de trabalho) (Z56.5); Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6)."

Portanto, havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência destes transtornos neuróticos, como conceituados, em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com etiologia multicausal da doença. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.

Em casos particulares de trabalhadores previamente doentes, circunstâncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear ou contribuir para a recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se a capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis. a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.XI

Doença: "TRANSTORNO DO CICLO VIGÍLIA-SONO DEVIDO A FATORES NÃO-ORGÂNICOS"

Código CID-10: F51.2 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Transtorno do ciclo sono-vigília é definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sono-vigília do indivíduo e o ciclo sono-vigília desejável em relação ao ambiente, resultando em uma queixa de insônia ou de hipersonia. Esse transtorno pode ser psicogênico ou de origem orgânica presumida, dependendo da contribuição relativa de fatores psicológicos ou orgânicos. Indivíduos com tempos desorganizados e variáveis de sono e vigília, mais freqüentemente apresentam-se com perturbação psicológica significativa, usualmente em associação a várias condições psiquiátricas tais como transtornos de personalidades e afetivos. Em indivíduos que freqüentemente mudam de turnos de trabalho ou viajam através de fusos horários, a desregulação circadiana é basicamente biológica, embora um forte componente emocional, associado à angústia possa também estar operando.

Em alguns indivíduos, pode haver um adiantamento da fase desejável do ciclo sono-vigília, que pode ser decorrente tanto de um mau funcionamento intrínseco do oscilador circadiano (relógio biológico) quanto de falha dos indicadores de tempo que regulam este relógio, que podem estar relacionados a uma perturbação emocional ou cognitiva.

Este código (F51.2) é reservado para os transtornos do ciclo sono-vigília nos quais os fatores psicológicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgânica presumida devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos não psicogênicos do ciclo sono-vigília. Assim, o julgamento quanto se os fatores psicológicos são ou não de importância primária, cabe ao clínico em cada caso.

Critérios/Diretrizes Diagnósticos:

Os seguintes aspectos clínicos são essenciais para um diagnóstico definitivo:

- O padrão sono-vigília do indivíduo está fora de sincronia com o ciclo sono-vigília desejado, que é normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural;

- Como resultado da perturbação do ciclo sono-vigília, o indivíduo experimenta insônia durante o principal período de sono e hipersonia, durante o período de vigília são experimentadas quase todos os dias por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;

- A quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatórios causam angústia pessoal marcante ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou ocupacional;

- Não há fator orgânico causal, tal como uma condição neurológica ou outra condição médica, transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.

Observação: A presença de sintomas psiquiátricos, tais como a ansiedade, depressão, ou hipomania não invalida o diagnóstico de um transtorno não orgânico do ciclo sono-vigília, desde que esse transtorno seja predominante no quadro clínico do paciente.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação do "transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não orgânicos", como acima conceituado, com o trabalho, poderá estar vinculada aos seguintes "fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais" (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes "fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte" (Seção Y90-Y98 da CID-10):

- "Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação a organização do horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno)" (Z56.6)

- "Circunstância relativa às condições de trabalho" (Y96)

Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com dificuldades de adaptação (coping), o diagnóstico de transtorno do ciclo vigília-sono relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causa necessária". Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.

Em casos particulares de trabalhadores previamente lábeis ou hipersuscetíveis, circunstâncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar, ou contribuir para a recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se a capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R. & BROWN, F. M. - Trabalho em Turnos e as Relações com a Saúde-Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 545-72.

JARDIM, S. et al. - Organização do trabalho, turnos e saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 43(4): 185-9, 1994.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A. - Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. - Dicionário de Temos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P. & FISCHER, F. M. - Trabalho em Turnos e Noturno. São Paulo, Hucitec, 1989, 135 p. (Tradução de Reinaldo Mestrinel).

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 5.XII

Doença: SENSAÇÃO DE ESTAR ACABADO ("SÍNDROME DE BURN-OUT ", "SÍNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL")

Código CID-10: Z73.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O burnout pode ser definido como uma reação a tensão emocional crônica gerada a partir do contato direto e excessivo com outros seres humanos, particularmente quando estes estão preocupados ou com problemas, em situações de trabalho que exigem tensão emocional e atenção constantes, e grandes responsabilidades (MASLACH & JACKSON, 1981). O trabalhador envolve-se afetivamente com os seus "clientes", desgasta-se e em um dado momento desiste, perde a energia ou "queima completamente". O trabalhador perde o sentido de sua relação com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforço lhe parece inútil. A síndrome afeta principalmente profissionais da área de serviços ou "cuidadores", quando em contato direto com os usuários, com os trabalhadores da educação, da saúde, policiais, assistentes sociais, agentes penitenciários, entre outros.

Deve ser feita uma diferenciação entre o burnout, que seria uma resposta ao stress laboral crônico, de outras formas de resposta ao stress. A síndrome de burnout envolve atitudes e condutas negativas com relação aos usuários, clientes, organização e trabalho, sendo uma experiência subjetiva que carreta prejuízos práticos e emocionais para o trabalhador e a organização. O quadro tradicional de stress, não envolve tais atitudes e condutas, é um esgotamento pessoal, que interfere na vida do indivíduo, mas não de modo direto, na sua relação com o trabalho.

Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenças físicas, uso de álcool ou outras drogas, para obtenção de alívio e ao suicídio.

Critérios Diagnósticos:

Segundo CODO e MENEZES (1999), a síndrome de burnout caracteriza-se por três componentes:

- Exaustão emocional - situação em que os trabalhadores sentem que não podem dar mais de si mesmos em nível afetivo. Sentem-se esgotados em seus recursos emocionais em decorrência do contato diário com os problemas;

- Despersonalização - os trabalhadores desenvolvem sentimentos e atitudes negativas e de cinismo para com as pessoas que devem cuidar em seu trabalho (usuários/clientes) manifestada pelo endurecimento afetivo e "coisificação das relações".

- Falta de envolvimento pessoal no trabalho - os trabalhadores desenvolvem uma "evolução negativa" que afeta sua habilidade de realizar as tarefas e o atendimento das pessoas usuárias do trabalho

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A relação da "Síndrome de Burn-Out" ou do "esgotamento profissional com o trabalho, poderá estar vinculada aos seguintes fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais" (Seção Z55-Z65 da CID-10):

"Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho" (Z56.6).

Portanto, havendo evidências epidemiológicas da Síndrome em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como "doença relacionada com o trabalho", do Grupo II da Classificação de Schilling posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta doença. "Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnóstico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

- Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

- Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem alterações, agressões, xingamento, ou sem isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.

- Concentração, persistência e ritmo, também denominados "capacidade de completar ou levar a cabo tarefas". Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho "anterior", "basal" ou "histórico" do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

- Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação, a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

- Grau ou Nível 1 - Não e nota deficiência ou distinção.

- Grau ou Nível 2 - Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

- Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

- Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

_   Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BERTOLOTE, J. M. (Org.) - Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

CODO, W. (Coord.) - Educação: Carinho e Trabalho. Petrópolis, Vozes, 1999.

OMS - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas - Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 287-310.

ANEXO VI
7. DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Blefarite (H01.0)

II - Conjuntivite (H10)

III - Ceratite e Ceratoconjuntivite (H16)

IV - Catarata (H28)

V - Inflamação Coriorretiniana (H30)

VI - Neurite Óptica (H46)

VII - Distúrbios Visuais Subjetivos (H53.1)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.I

Doença: "BLEFARITE" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H01.0 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Blefarite é uma inflamação crônica, comum das bordas livres das pálpebras, geralmente bilateral. Pode ser classificada segundo a localização da lesão (blefarite angular, blefarite ciliar e blefarite marginal); a forma de acometimento (blefarite ulcerosa, blefarite mono-ulcerativa); ou o agente causal (blefarite estafilocócica, blefarite seborréica, etc.).

O diagnóstico de um quadro de blefarite baseia-se na histórica clínica e no exame oftalmológico.

No quadro clínico, os principais sintomas são: irritação, ardor, e prurido nas bordas das pálpebras, que se apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou "granulações" presas aos cílios das pálpebras superior e inferior. Na blefarite por estafilococo, as escamas são secas, as pálpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se pequenas ulcerações ao longo da sua borda e queda dos cílios. No tipo seborréico, as caspas são gordurosas, não ocorre ulceração e as pálpebras não se apresentam tão vermelhas. Na blefarite mista, as escamas são secas e gordurosas, as bordas das pálpebras se apresentam avermelhadas, com pequenas ulcerações. A seborréia do couro cabeludo, supercílios e do pavilhão auricular está, freqüentemente, associada à blefarite seborréica.

São freqüentes as complicações decorrentes de uma infecção secundária por microorganismos gram-negativos. O mais importante, entre eles, é a Pseudomonas aeruginosa.

Em situações excepcionais, exames laboratoriais, particularmente o esfregaço e cultura das secreções e biópsia da lesão podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial.

No caso de exposição ao arsênio e seus compostos, a dosagem de arsênio na urina pode ser utilizada como um indicador de exposição, sendo muito útil para as ações de vigilância. O arsênio absorvido pelo organismo tem uma meia-vida curta no sangue e sua dosagem só tem utilidade se como um indicador de exposição muito recente. Pode, ainda, ser alterada pela ingestão de mariscos e outros alimentos marinhos. (Nos casos de utilização deste indicador, recomenda-se a abstinência desses alimentos, por um curto período, antes do exame).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Nas blefarites de etiologia ocupacional, pode ser observada a presença de edema palpebral pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regressão rápida. Pode estar associada a uma dermatose eczematóide, particularmente no canto lateral da pálpebra, com prurido e lesões cutâneo-escamosas.

A exposição às radiações infra-vermelhas, pode provocar quadros de blefarite, como as que têm sido descritas em forjadores e outros trabalhadores em siderurgia.

As radiações ionizantes, Raios X e Raios Gama, podem provocar radiodermites agudas ou crônicas, com blefarite e queda dos cílios.

Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com edema e congestão palpebral, geralmente associadas à conjuntivite.

No caso de exposição ao arsênio e seus compostos, além da blefarite é comum o acontecimento simultâneo de outros órgãos e aparelhos do organismo. A exposição continuada pode levar ao aparecimento de quadros dermatológicos (hiperceratose, dermatite eczematosa, ceratite e hiper-pigmentação e câncer de pele) (Ver Protocolos 2.VIII e 12.XXX.32), irritação respiratória, e um risco aumentado de câncer pulmonar (Ver Protocolo 2.VI). Mais raramente, podem ocorrer uma hepatite tóxica, e a neuropatia sensorial (Ver Protocolos 6.XI, 6.XII e 11.VIII).

Em trabalhadores expostos a estes agentes patogênicos, a blefarite, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.II

Doença: "CONJUNTIVITE" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H10 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, que se manifesta por hiperemia conjuntival, secreção e lacrimejamento. São descritos mais de 50 quadros de conjuntivites, de acordo com a natureza do processo (conjuntivite aguda epidêmica, conjuntivite crônica), o mecanismo de ação (conjuntivite atópica ou alérgica), o agente causal (conjuntivite medicamentosa, conjuntivite química, conjuntivite diftérica), a sintomatologia (conjuntivite catarral aguda ou crônica, conjuntivite purulenta) e o grupo acometido (conjuntivite actínica ou conjuntivite dos soldadores).

Por sua localização, a conjuntiva está exposta a numerosos microorganismos e a ação de substâncias nocivas. Seu principal mecanismo de proteção é o lacrimejamento, que dilui o material infeccioso, lavando os detritos conjuntivais e restos de organismos para o nariz, reduzindo, assim, sua vulnerabilidade. Além disto, a presença de lisozima, betalisina, IgA e IgE, contribui para inibir o crescimento bacteriano.

A conjuntivite é, geralmente, uma doença auto-limitada em decorrência da presença da lágrima; abundância de elementos linfóides; exfoliação epitelial constante; saco conjuntival resfriado pela evaporação da lágrima; ação de bombeamento do sistema de drenagem lacrimal; envolvimento das bactérias pelo muco conjuntival e excreção.

De modo esquemático, as conjuntivites podem ser classificadas, segundo o mecanismo de produção da lesão, em:

- irritativas - decorrem da presença direta do agente causal, determinando inflamação local e uma impregnação do tecido conjuntival;

- alérgicas - de tipo celular retardado (tipo IV de Gell & Coombs), muito semelhante àqueles observados nas dermatoses alérgicas;

- tóxicas - devido à toxicidade do agente, dentre elas, algumas neuro-toxinas oftalmológicas específicas.

Dois outros grupos, menos comuns, são representados pelas conjuntivites de causa desconhecida e as conjuntivites associadas às doenças sistêmicas.

A classificação de uma conjuntivite em aguda ou crônica depende da história (tempo) da evolução e da natureza do quadro apresentado pelo paciente. Geralmente, considera-se uma conjuntivite como crônica após quatro semanas de evolução.

Critérios Diagnósticos:

O diagnóstico de um quadro de conjuntivite baseia-se na história clínica e no exame oftalmológico.

Os sintomas mais freqüentes são a sensação de corpo estranho (semelhante à presença de areia), queimação, peso em volta dos olhos, prurido e nos casos em que córnea está afetada, dor e fotofobia. Os sinais mais importantes nas conjuntivites são a hiperemia, mais evidente na conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudação, ptose mecânica, hipertrofia papilar, quemose, folículos, pseudomembrana ou membrana, granulomas e adenopatia pré-auricular.

A sensação de corpo estranho, "areia" ou queimação, está associada a hipertrofia das papilas, que habitualmente acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere uma infecção estafilocócica, ao passo que, uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite (sicca) não tratada, de etiologia auto-imune.

A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia até a necrose, dependendo do irritante e da intensidade da exposição.

Entre as complicações e seqüelas, podem ser observadas, uma blefarite marginal, em casos de uma conjuntivite estafilocócica não tratada; cicatrizes conjuntivais após conjuntivites pseudo-membranosas ou membranosas, que podem levar ao aparecimento de úlceras e a perfurações.

Para o diagnóstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de "olhos vermelhos", dolorosos, ou olhos irritados, é importante afastar as ceratites, irites e o glaucoma agudo.

Em situações especiais o exame oftalmológico realizado pelo especialista poderá ser complementado por exames laboratoriais, como o cultivo da secreção conjuntival e biópsia.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As conjuntivites bacterianas, agudas e crônicas, são os tipos mais comuns de conjuntivite. Não ocupacional. As conjuntivites virais, também freqüentes, podem ser causadas por uma grande variedade de vírus, sendo, geralmente, leves e auto-limitadas, raramente apresentando quadros graves. Todas as riquétsias reconhecidas como patogênicas para o homem podem causar conjuntivite. As conjuntivites causadas por fungos são raras. Entre as conjuntivites parasitárias, a oncocercíase é causa comum de cegueira no mundo, secundando o tracoma e a avitaminose A.

Entre as conjuntivites químicas ou irritativas estão as conjuntivites iatrogênicas, causadas por drogas aplicadas localmente; as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposição a substâncias químicas e irritantes, e as conjuntivites por "corpo estranho".

As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inúmeros irritantes: ácidos e álcalis, aerossóis, névoas e vapores de solventes e poeiras em suspensão no ar.

Indivíduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais alergenos, geralmente em suspensão no ar, entre eles, o pólen (o mais comum), produtos animais, fungos não patológicos, proteínas vegetais e animais, pêlo, lã, produtos químicos, agrotóxicos.

Trabalhadores expostos aos PCBs podem apresentar hiper-secreção das glândulas sebáceas, edema de pálpebra superior e hiperpigmentação da conjuntiva.

A ação alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada córnea, removendo o manto lipídico, podendo ocasionar ceratólise e exulceração. Entre os fatores que concorrem para o aparecimento da lesão, estão os constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose; fatores ligados ao meio ambiente (frio, calor, umidade e micro-traumatismos); além de fatores do próprio agente por suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscópica.

As radiações infravermelhas podem provocar conjuntivites, como as descritas em forjadores e outros trabalhadores siderúrgicos, associadas ou não a outros tipos de acometimento, como a catarata. A exposição às radiações ionizantes pode provocar conjuntivite, e levar à síndrome do "olho seco". A exposição ao berílio, sob a forma de sais e/ou poeira, pode causar, além da doença pulmonar aguda ou crônica (Ver Protocolo 10.XV), dermatite de contato, granulomas de pele e irritação de mucosas, nasofaringite, traqueobronquite, faringite e conjuntivite.

Entre os agentes causadores de conjuntivite constam na Lista B do Anexo II do Decreto nº 3.048/99, os seguintes:

- Ácido sulfídrico (sulfeto de hidrogênio)

- Acrilatos

- Arsênio e seus compostos arsenicais

- Berílio e seus compostos tóxicos

- Cimento

- Cloreto de etila

- Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana

- Flúor e seus compostos tóxicos

- Furfural e álcool furfurílico

- Iodo

- Isocianatos orgânicos

- Outros solventes halogenados tóxicos

- Radiações ionizantes

- Radiações ultravioletas

- Selênio e seus derivados

- Tetracloreto de carbono

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "conjuntivite alérgica" por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Contudo, dada a natureza alérgica do processo, o enfoque da deficiência ou disfunção reside essencialmente nas limitações que os pacientes têm de exporem-se a determinados alergenos, freqüentemente a muitos alergenos ao mesmo tempo. Outrossim, a conjuntivite alérgica pode ocorrer simultaneamente com processos de asma, dermatite de contato alérgica e/ou rinites, ampliando o espectro das deficiências ou disfunções.

Apesar da importância deste problema, principalmente quando relacionado com o trabalho, praticamente não se utilizam critérios objetivos de avaliação da disfunção, em outros países.

Havendo comprometimento da visão, propriamente dita, o enfoque de disfunção será outro.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.III

Doença: "CERATITE" e "CERATOCONJUNTIVITE" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: H16 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Ceratite é uma inflamação da córnea, que pode ser provocada por bactérias, fungos, vírus, clamídias, drogas (medicação antiviral: idoxuridina e vidarabina e antibióticos de largo e médio espectro); avitaminose A; processos auto-imunes; lesão do nervo trigêmio; situações nas quais a córnea não está adequadamente umedecida e coberta pelas pálpebras (exoftalmos, ectrópio, trauma de pálpebra, ou paralisia de Bell) e a exposição a certos agentes químicos e físicos presentes nos ambientes de trabalho.

O acometimento da córnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial - variando de uma simples micropontuação superficial a uma úlcera corneana verdadeira e na ceratite parenquimatosa - geralmente decorrente de uma necrose por efeito tóxico.

Na córnea, os mecanismos alérgicos podem gerar dois tipos de acometimento: a ceratite superficial, micro-pontual, às vezes macropontual e a ceratite parenquimatosa de tipo nodular, aparece sob o aspecto de um nódulo branco, encrostado no parênquima corneano, rodeado de epitélio, freqüentemente, na região justa límbica.

O diagnóstico de ceratite baseia-se na história clínica e no exame oftalmológico.

No quadro clínico das ceratites predomina a dor ocular, a fotofobia e o lacrimejamento que podem, eventualmente, se refletir sobre a acuidade visual, com borramento da visão.

O termo ceratoconjuntivite designa o quadro de inflamação simultânea da córnea e da conjuntiva.

Pacientes com dermatite atópica (eczema) têm também freqüentemente ceratoconjuntivite atópica. Os sinais e sintomas são sensação de ardor, secreção de mucosa, vermelhidão e fotofobia. As margens palpebrais são eritematosas e a conjuntiva tem uma aparência leitosa.

A ceratoconjuntivite epidêmica - é doença infecciosa caracterizada por pequeno exsudato conjuntival, opacidades subepiteliais da córnea, associadas a ceratite e edema de linfonodos regionais e presença de sintomatologia geral, com cefaléia. Tem sido associada à presença do Adenovírus, e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou Doença de Sanders.

A ceratoconjuntivite dos soldadores é causada pela exposição a fontes de radiação ultra-violeta, entre elas a solda elétrica. A ceratoconjuntivite flictenular é caracterizada por lesões circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da córnea, geralmente associadas a quadros de desnutrição, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. É também chamada de ceratite flictenular, ou oftalmia flictenular. A ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, espessamento do epitélio da córnea, com queixas de sensação de queimação nos olhos acompanhada de redução da acuidade visual e um aspecto especial de lesão corneana, a ceratite filamentar.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

O acometimento do nervo trigêmio, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamação, pode levar a perda da sensibilidade da córnea, um de seus mecanismos de defesa, e à degeneração, ulceração e infecção (ceratite neuro-paralítica).

A ceratite de exposição pode ocorrer em situações nas quais a córnea perde sua cobertura e umidade, provocando dessecação e exposição a traumatismos, em decorrência da lesão do nervo facial (VII par craniano).

As ceratites provocadas pela exposição a agentes físicos e químicos no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em tóxicas e alérgicas.

O arsênio e o berílio podem ser responsáveis por quadros de natureza alérgica. As anilinas podem provocar necrose por um mecanismo tóxico. A seiva ou o suco de algumas plantas podem ser venenosos ou tóxicos provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da exposição ao Philodendron que provoca uma ceratite particular, pelo depósito de cristais de oxalato de cálcio no estroma corneano, que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contém um látex venenoso e tóxico. A pedofilina pode causar ceratite grave, por mecanismo tóxico.

Algumas toxinas animais têm uma ação patogênica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais importantes estão as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O sangue de alguns peixes, com a enguia, em contato com a córnea, pode provocar ceratite.

As radiações ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou intersticial, agravada pela secura ocular e rebelde ao tratamento.

A lista B do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 relaciona os seguintes agentes:

- Arsênio e seus compostos arsenicais

- Ácido sulfídrico (Sulfeto de hidrogênio)

- Radiações ionizantes

- Radiações Infravermelhas

- Radiações Ultravioletas

A ceratite e ceratoconjuntivite podem ocorrer em trabalhadores que já têm ceratite ou ceratoconjuntivite alérgicas de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de trabalho outros alergenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a elas seriam uma doença relacionada com o trabalho (Grupo III da Classificação de Schilling). A segunda possibilidade é a manifestação de ceratite ou ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilização de trabalhador não anteriormente sensibilizado), isto é, sem história prévia. Esta seria causada pelo trabalho, e seria enquadrada no Grupo I da Classificação de Schilling.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "ceratite" ou "ceratoconjuntivite", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho da paciente e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Americana (AMA), em seus Guides of the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição), parecem-se úteis como referência nesta direção e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.IV

Doença: "CATARATA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H28 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Catarata é uma opacificação do cristalino, parcial ou completa, em um ou ambos os olhos, que interfere na visão, podendo causar cegueira. Os diversos tipos de catarata são classificados de acordo com sua morfologia (tamanho, forma e localização), ou etiologia (causa e período de ocorrência). Apresentam grande variação no grau de densidade e podem ser devidas a diversas causas.

Inúmeras doenças sistêmicas podem estar associadas à catarata, entre elas a rubéola congênita, toxoplasmose congênita, galactosemia, hipoglicemia, a Síndrome de Lowe, a distrofia miotônica, diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo, Doença de Wilson e uso tópico e ou sistêmico de corticosteróides.

Os traumas oculares decorrentes da exposição aos raios X, calor e frio extremos, choque elétrico, contusão ocular e ferimentos penetrantes, também podem produzir catarata, assim como as uveítes, o glaucoma agudo, o retinoblastoma e o descolamento de retina.

O cristalino com catarata apresenta edema, que varia conforme o estádio de desenvolvimento da doença, alteração protéica, necrose e rompimento da continuidade normal de suas fibras. Uma catarata imatura ou incipiente é, apenas, levemente opaca, ao passo que em uma catarata madura, a opacidade é completa. Nos casos muito avançados ou de catarata hipermatura, há vazamento de água do cristalino, observando-se perda do córtex cristaliniano, contração do cristalino, que fica branco-leitoso e tamanho diminuído com a cápsula apresentando dobras e aspecto rugoso.

Na grande maioria dos casos, a catarata não é visível ao observador casual, até que se torne suficientemente densa causando cegueira. Em seus primeiros estágios pode ser observada através de uma pupila dilatada, com auxílio de um oftalmoscópio, lupa ou lâmpada de fenda.

O diagnóstico de um quadro de catarata baseia-se na história clínica e no exame oftalmológico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As cataratas de origem ocupacional geralmente aparecem na idade produtiva. A radiação infravermelha é reconhecida como uma causa importante da "'catarata dos vidreiros", atuando sobre a íris e provocando exfoliação do cristalino. As radiações ionizantes podem provocar catarata, que tem sido descrita em trabalhadores da indústria nuclear, fabricação de tubos de raios X, radiologistas e na indústria relojoeira (os produtos fosforescentes contêm substâncias radioativas). Estes quadros de catarata acometem indivíduos jovens, com um tempo de latência de 2 a 3 anos.

Na catarata pela solda elétrica, a presença de queimaduras nas pálpebras tem grande valor médico-legal. Ela tem evolução insidiosa, surgindo após um longo intervalo da notificação do acidente. São unilaterais em 2/3 dos casos.

Em trabalhadores expostos a estes agentes patogênicos, a catarata, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" e a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está pela constatação de que o diagnóstico de "catarata", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das "doenças do olho e anexos", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliação e o estadiamento da disfunção ou deficiência na função ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente.

O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue:

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.V

Doença: "INFLAMAÇÃO CORIORRETINIANA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H30 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O termo inflamação coriorretiniana abrange a inflamação da retina e do trato uveal. Pode ser classificada quanto à localização anatômica, quanto ao quadro clínico (agudo ou crônico); etiologia (exógena ou endógena associada a doença sistêmica) ou idiopática.

O quadro clínico pode ser mínimo e os principais sinais são olho vermelho (hiperemia) ciliar pericorneano; precipitados ceráticos, nódulos na íris e humor aquosos células ou flare e sinéquias posteriores. Podem aparecer células no vítreo anterior.

Nas formas graves podem ser observadas edema de retina, e diversos graus de inflamação ou degeneração em torno das áreas necrosadas. A coróide apresenta alterações vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatório e edema. Pode haver neurite óptica. Também podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia óptica e microftalmo.

Sinais células flare e opacidades vítreas descolamento do vítreo posterior.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em trabalhadores expostos ao manganês, a inflamação coriorretiniana, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "inflamação coriorretiniana", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das "doenças do olho e anexos", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliação e o estadiamento da disfunção ou deficiência na função ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente.

O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue:

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.VI

Doença: "NEURITE ÓPTICA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: H46 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O termo neurite óptica abrange a inflamação, degeneração ou desmielinização do nervo óptico, que pode ser devida a uma grande variedade de doenças. A perda da visão é sintoma fundamental e serve para diferenciar a neurite óptica do edema de papila, que poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscópico.

As neurites ópticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatórias, esquêmicas, tóxicas, carenciais, compressivas e hereditárias. Podem, ainda, ser devidas a lesões traumáticas no nervo óptico, e/ou conseqüente ao edema de papila que ocorre na hipertensão intracraneana.

A neurite óptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, ao campo visual. De acordo com os achados ao exame oftalmoscópico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal; na papilite, observa-se edema do disco óptico na fase aguda e na neurorretinite, apresenta-se edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a região macular.

Entre as neuropatias ópticas, as de origem tóxica representam o grupo mais importante, particularmente, no que se refere à sua relação com o trabalho. A exposição e absorção sistêmica de inúmeras substâncias podem produzir lesão do nervo óptico. No quadro clínico, ressalta a queixa de perda da visão, bilateralmente, e o exame de fundo de olho pode mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia óptica.

O mecanismo de produção das neuropatias tóxicas é desconhecido, supondo-se que a lesão ocorra não apenas nos axônios, como também nas células ganglionares da retina. Não há tratamento específico, o que aumenta a importância da prevenção. O prognóstico é variável, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo com atrofia das fibras nervosas.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Entre as substâncias químicas causadoras de neurite óptica, estão relacionadas na Lista B do Anexo II do Decreto nº 3.048/99, as seguintes:

- Brometo de metila

- Cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotóxicos

- Metanol

- Sulfeto de carbono

- Tetracloreto de carbono

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, a neurite óptica, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "neurite óptica", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das "doenças do olho e anexos", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliação e o estadiamento da disfunção ou deficiência na função ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente.

O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue:

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 7.VII

Doença: "DISTÚRBIOS VISUAIS SUBJETIVOS" (Relacionados com o Trabalho)

Código CID-10: H53.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A distorção visual pode se manifestar com um padrão irregular de escurecimento da visão, linhas denteadas ou onduladas e imagem diminuída ou aumentada. Este grupo inclui uma série de distúrbios como a astenopia, cegueira diurna, escotoma cintilante, fotofobia, halos (auréolas visuais); hemeralopia, metamorfopsia, e a perda súbita de visão e exclui as alucinações visuais.

O glare ou halo pode resultar de um erro de refração não corrigido, arranhões nas lentes dos óculos, dilatação pupilar excessiva e opacidade dos meios ópticos oculares como edema corneano ou catarata. A astenopia é um sintoma subjetivo de fadiga ocular, como desconforto, lacrimejamento, e cefaléia devidos a distúrbios oculares. O escotoma cintilante refere-se a qualquer área do campo visual onde não há percepção dos estímulos luminosos. Resulta de lesões retinianas de diferentes etiologias ou de lesões ao longo dos trajetos nervosos, inclusive no córtex cerebral. Em geral são ignorados pelos pacientes, a menos que atinjam a área macular provocando a redução da acuidade visual. A fotofobia é a intolerância ou sensação penosa produzida por uma luz de intensidade normalmente tolerada, mais freqüente em indivíduos de pele muito clara. Acompanha-se, em geral de lacrimejamento e blefaroespasmo, ocorrendo, principalmente em certas afecções do segmento anterior do olho (ceratites, abrasões traumáticas da córnea, glaucomas agudos, uveítes), assim como em casos de albinismo, meningite e outras afecções do SNC. A hemeralopia é uma condição caracterizada pela incapacidade de ver distintamente tanto com luz clara, quanto sob iluminação reduzida, observada em paciente com distúrbio de funcionamento de cones da retina.

O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame oftalmológico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Estas doenças, quando de origem ocupacional, estão relacionadas com a exposição a brometo de metila ou ao cloreto de metileno, assim como a outros solventes clorados neurotóxicos. Excluídas outras causas não ocupacionais, devem ser consideradas como doenças relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "transtornos visuais subjetivos", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira.

Contudo, no caso das "doenças do olho e anexos", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a avaliação e o estadiamento da disfunção ou deficiência na função ou acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente.

Portanto, pelos critérios da AMA, a maioria dos casos de "transtornos visuais subjetivos" não se enquadrariam em qualquer disfunção ou deficiência, a não ser que se constatasse efetiva disfunção visual, causada pela doença.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

LIMA, M. F. - Oftalmopatias ocupacionais. São Paulo, 1996. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública da USP]

ANEXO X
11. DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO QUE PODEM SER RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Erosão Dentária (K03.2)

II - Alterações Pós-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (Dentes Manchados) (K03.7)

III - Gengivite Crônica (K05.1)

IV - Estomatite Ulcerosa Crônica (K12.1)

V - Gastroenterite e Colite Tóxicas (K52.1)

VI - Cólica do Chumbo (K59.8)

VII - Doença Hepática Tóxica (K71.-)

VIII - Hipertensão Portal (K76.6)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.I

Doença: "EROSÃO DENTÁRIA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: K03.2 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Erosão dentária é a destruição do tecido dentário observado em trabalhadores expostos a alguns agentes ocupacionais.

O quadro é de destruição dentária partindo da superfície incisal para a cervical, com aspecto de polimento regular. Quando o esmalte é destruído, a dentina é atacada podendo atingir a polpa dental, com aparecimento de dor. Pode ainda haver invasão bacteriana e conseqüente formação de abscessos.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Entre as causas não ocupacionais de erosão dentária, destacam-se o bruxismo e hábitos de morder objetos ou superfícies duras, que podem produzir abrasão e outros danos.

A exposição ocupacional a névoas de fluoretos e outras névoas ácidas, entre elas as de ácido crômico, ácido tartárico, ácido nítrico e ácido sulfúrico pode cursar com o desenvolvimento de erosões dentárias. Entre nós, os trabalhadores mais acometidos encontram-se nas galvanoplastias (exposição a névoas de ácido crômico) e em fábricas de baterias (exposição a névoas de ácido sulfúrico, na operação de carga elétrica da bateria). Em fábrica de fertilizantes e outros trabalhos com rocha fosfática, o achado de erosão dentária está associado à exposição a fluoretos.

Em trabalhadores expostos, as erosões dentárias devem ser consideradas como doenças relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doenças profissionais", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "erosão dentária", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.II

Doença: "ALTERAÇÕES PÓS-ERUPTIVAS DA COR DOS TECIDOS DUROS DOS DENTES" ("Dentes Manchados") (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: K03.7 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PAPA SEU DIAGNÓSTICO

Alterações da cor dos dentes constituem achado relativamente comum, que pode ser facilmente observado, sem procedimentos propedêuticos mais complexos.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Nos adultos, a principal causa de manchas dentárias é o tabagismo, responsável pelo escurecimento, de tom marrom amarelado. O envelhecimento "normal" também provoca o escurecimento dos dentes, ainda que lentamente. Causa comum de escurecimento dentário é a necrose da polpa, ou cáries profundas que atingem, ou a absorção de hemossiderina pela polpa, após trauma.

As manchas dentárias de origem ocupacional podem, também, ocorrer em trabalhadores expostos a névoas de sais metálicos e seus compostos. A exposição ocupacional ao cádmio produz manchas de cor amarelo ouro; a exposição ocupacional ao cobre produz manchas verde escuro; a exposição ocupacional ao níquel produz manchas dentárias de cor esverdeadas ou preta; a exposição ocupacional à prata produz manchas cinza-acastanhadas ou marrons.

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, as manchas dentárias, com as características de cor e história de desenvolvimento pós-exposição ocupacional, podem ser consideradas como doenças relacionadas com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doenças profissionais", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "dentes manchados", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Contudo, no caso das "doenças da cavidade oral", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de caracter mais perene, que justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal,

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leitura Recomendada:

ARAÚJO, M. E. - Estudo da prevalência das manifestações bucais decorrentes de agentes químicos no processo de galvanoplastia: sua importância para a área de saúde bucal do trabalhador. São Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP]

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.III

Doença: "GENGIVITE CRÔNICA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: K05.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Gengivite é a inflamação da gengiva, caracterizada por entumescimento, vermelhidão, alteração dos contornos normais, exsudato e sangramento. Nos casos complicados por infecção secundária, pode haver dor, halitose, sangramento e piorréia.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A principal causa de gengivite é a doença periodôntica, associada à falta de higiene bucal. Outros fatores locais são a má oclusão dental, cálculos dentários, falta de restauração dentária e xerostomia. Bactérias - predominantemente anaeróbias, espiroquetas e gram-negativas - estão comumente presentes.

A gengivite ocorre, também, na puberdade, durante a menstruação e na gravidez, aparentemente associada a alterações hormonais. O uso de contraceptivos orais pode exacerbar quadros de gengivite. Gengivite também pode ser um sinal precoce de doenças sistêmicas, tais como o herpes simples, hipovitaminoses, alterações leucopênicas, reações alérgicas, diabetes, ou doenças consuptivas, como a AIDS, por exemplo.

Outrossim, a exposição ocupacional a névoas de fluoretos ou seus compostos tóxicos e ao mercúrio está relacionada com o desenvolvimento de gengivite crônica. A gengivite causada pelo mercúrio é o quadro mais típico e grave em Patologia do Trabalho.

Outras patologias raras que podem simular a gengivite subaguda ou crônica são o eritema multiforme, o líquen plano, o penfigóide e o pênfigo.

Em trabalhadores expostos, a gengivite crônica, excluídas outras causas subjacentes, pode ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem constituir-se em fator de risco contributivo, adicional, a doença de etiologia multicausal.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.IV

Doença: "ESTOMATITE ULCEROSA CRÔNICA" (Relacionada com o Trabalho)

Código: CID-10: K12.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Estomatite é inflamação da mucosa oral, devido a fatores locais ou sistêmicos, que podem envolver a mucosa bucal e labial, palato, língua, céu da boca e gengiva.

Estomatite ulcerativa é lesão oral caracterizada por ulcerações rasas da mucosa da cavidade oral. As lesões orais ocasionadas pela exposição ao arsênico e ao bromo geralmente acompanham-se de sinais/sintomas relativos ao sistema respiratório.

A intoxicação por mercúrio pode cursar inicialmente com gengivite, podendo haver desprendimento do epitélio gengival formando úlceras (estomatite). Pode também cursar com periodontite grave, perdas dentárias e osteomielite, edema de glândulas salivares e salivação excessiva.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As causas gerais não ocupacionais de estomatite são muitas, destacando-se as infecções bacterianas (estreptococos, bacilo da tuberculose, espiroqueta da sífilis, a Neisseria gonorrheae, etc.); as infecções virais (principalmente em imunodeprimidos, gengivo-estomatites herpéticas agudas, etc.); as infecções fúngicas (candidíase, por exemplo); doenças sistêmicas (escarlatina, pelagra, escorbuto, leucemia, púrpura trombocitopênica, hipovitaminoses, acrodínia, etc.), e causas locais (alimentos quentes, queimaduras por condimentos, dentifrícios, lesões mecânicas por prótese dentárias, etc.)

Em exposições ocupacionais, destacam-se o arsênio, o bromo e o mercúrio (Ver Gengivite).

Em trabalhadores expostos, a gengivite ulcerosa crônica deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "estomatite ulcerosa crônica", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "gengivite crônica", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Contudo, no caso das "doenças da cavidade oral", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de caráter mais perene, que justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leitura Recomendada:

ARAÚJO, M. E. - Estudo da prevalência das manifestações bucais decorrentes de agentes químicos no processo de galvanoplastia: sua importância para a área de saúde bucal do trabalhador. São Paulo, 1998. [Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia da USP]

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.V

Doença: "GASTROENTERITE E COLITE TÓXICAS" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: K52.1 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Gastroenterite uma síndrome caracterizada por irritação do trato gastrointestinal que manifesta-se por náuseas, vômitos, diarréia líquida e dor abdominal. Cólica tóxica pode ser definida como a gastroenterite causada por agentes tóxicos, como o cádmio e o arsênio.

A gastroenterite manifesta-se por aparecimento súbito de náuseas, vômitos e diarréia aquosa, não necessariamente nesta ordem, podendo estar acompanhada de dor epigástrica ou dor abdominal difusa tipo cólica.

Pode haver presença de sangue nos vômitos ou fezes, sugerindo ruptura à integridade da mucosa do trato gastrointestinal. A presença de pus nas fezes sugere quadro infeccioso.

Os casos desencadeados por ingestão de cádmio ou arsênio manifestam-se em poucos minutos após a ingestão, sendo geralmente graves, evoluindo para choque hipovolêmico se não abordados imediatamente. O quadro de intoxicação aguda por arsênio cursa também com neuropatia periférica.

A gastroenterite por radiação ionizante geralmente ocorre nas primeiras semanas após a exposição à radiação, caracteriza-se por náuseas, vômitos, diarréia e cólicas abdominais. Os sintomas cedem espontaneamente com o passar do tempo e sobrevem um período quiescente. Cerca de um ano após a exposição podem aparecer distúrbios de motilidade, má absorção, obstrução intestinal, ulcerações mucosas e aparecimento de fístulas.

As outras causas podem ser confirmadas por exames laboratoriais como hemograma, coprocultura, exame parasitológico de fezes, pesquisa de gordura fecal, biópsia retal, entre outros.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A causa mais freqüente de gastroenterite é a infecciosa, também chamada de intoxicação alimentar, causada por estimulação secretora pelos próprios agentes (vírus ou bactérias) ou por toxinas formadas previamente ou na própria luz intestinal.

A ingestão (acidental ou intencional) de agentes como o cádmio e o arsênio cursa com um quadro de gastroenterite grave. A gastroenterite também faz parte do quadro clínico presente na exposição às radiações ionizantes (em doses acima de 100 rads).

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, a gastroenterite tóxica, com as características clínicas descritas, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", onde o "trabalho" ou "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "gastroenterite e colite tóxicas", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.VI

Doença: "CÓLICA DO CHUMBO"

Código CID-10: K59.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Cólica do chumbo é um quadro de dor abdominal clássico descrito em pessoas com exposição a altas doses de chumbo.

O mecanismo de dor é uma provável inibição da função autonômica das células musculares lisas intestinais. Nos casos graves pode haver aparecimento de megacólon tóxico, fato demonstrado principalmente em crianças.

A cólica do chumbo caracteriza-se por dor abdominal intensa, às vezes simulando abdome agudo, que pode ser acompanhada de vômitos e constipação intestinal e, mais raramente, diarréia. A cólica se não tratada, pode persistir por quatro a 12 dias.

O diagnóstico é feito baseado na história de exposição ao chumbo e no quadro clínico e pode ser confirmado pela dosagem do chumbo no sangue (habitualmente acima de 70 g/dL). Outras causas de abdome agudo devem ser excluídas.

Segundo a Norma Regulamentadora nº 7 (NR-7), do Ministério do Trabalho, o Valor de Referência (VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) é de 40g/dL, e o Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) é de 60g/dl, quando então significaria "exposição excessiva", compatível com efeitos adversos sobre a saúde dos trabalhadores. A ACGH, dos Estados Unidos, recomenda como Índice Biológico de Exposição (BEI) o valor de 30g/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos são a dosagem na urina do ácido delta-aminolevulínico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, é atualmente 4,5 mg/g de creatinina, e o IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR é de 40g/dL e o IBMP de 100 g/dL.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

O agente patogênico é o chumbo ou seus compostos tóxicos, nas exposições ocupacionais excessivas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "cólica do chumbo", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Contudo, no caso das "cólica do chumbo", os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, não contemplam qualquer disfunção ou deficiência de caracter mais perene, que justifique a definição de parâmetros para a avaliação e o estadiamento, como ingrediente para avaliar eventual incapacidade. A cólica é um sintoma da intoxicação por chumbo, e a disfunção ou deficiência foi contemplada nas doenças hematológicas (Protocolo 3.II) e em outras 14 doenças relacionadas ao mesmo agente patogênico.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.VII

Doença: "DOENÇA HEPÁTICA TÓXICA": Doença Hepática Tóxica com Necrose Hepática (K71.1); Doença Hepática Tóxica com Hepatite Aguda (K71.2); Doença Hepática Tóxica com Hepatite Crônica Persistente (K71.3); Doença Hepática Tóxica com Outros Transtornos do Fígado (K71.8) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: K71.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Doença Tóxica do Fígado engloba uma grande variedade de doenças hepáticas agudas e crônicas, que num extremo podem adquirir a forma de anormalidades assintomáticas e aparentemente sem repercussões na função hepática e no outro extremo estão representadas pela necrose hepática maciça fatal e pela cirrose hepática.

Os agentes que causam doença tóxica do fígado podem ser divididos com base em sua utilização em duas grandes categorias: os utilizados para finalidades clínicas médicas ou medicamentos (que não serão abordados aqui) e os utilizados para atividades industriais, ambientais e domésticas ou tradicionalmente chamados "substâncias químicas".

Algumas substâncias químicas vão causar lesão hepática grave acompanhadas por vários graus de lesão em outros órgãos, enquanto outras produzem apenas lesão banal no fígado em comparação com a lesão extra-hepática que causam. Outras vão causar lesão hepática quando em combinação com algum outro agente como o álcool, os medicamentos e os vírus hepatotrópicos.

As apresentações clínicas da doença tóxica do fígado podem ser divididas em hepatite aguda e subaguda, colestase, esteatose hepática, hepatite crônica, cirrose hepática e outras formas não específicas.

Hepatite Aguda e Subaguda - É uma das doenças mais comumente reconhecidas como de etiologia ocupacional, porém rara na indústria moderna. Pode ocorrer por exposição maciça e única a hepatotoxinas em casos acidentais ou por exposição repetitiva por vários dias ou semanas. Entre os agentes mais comumentes responsáveis estão os solventes alifáticos halogenados (tetracloreto de carbono, tetracloroetano, tricloroetileno, metilclorofórmio), os solventes aromáticos (tolueno), os compostos nitrogenados (dimetilformamida, trinitrotolueno, 2-nitropropano) e alguns metais e compostos relacionados (arsênico, chumbo e fósforo amarelo).

A hepatite química aguda grave por solventes faz parte de um quadro de intoxicação aguda com acometimento de múltiplos sistemas, com envolvimento dos sistemas nervoso central e urinário proeminentes. Os quadros leves podem apresentar-se apenas com sintomas gastrointestinais inespecíficos e discretos aumentos de aminotransferases.

Nos casos de hepatite fulminante o diagnóstico da etiologia específica não é difícil de determinar. A história é de uma exposição ocupacional maciça ocorrida em um a três dias prévios ao aparecimento dos sintomas. Os níveis de aminotransferases e bilirrubinas estarão elevados, além de outros achados laboratoriais de falência hepática. Outras causas não ocupacionais de hepatite sempre devem ser afastadas. Dependendo do agente causador, pode ser feita a pesquisa do mesmo ou de seus metabólitos em líquidos corporais.

Nos casos subagudos, tanto o diagnóstico como o estabelecimento do nexo com o trabalho são mais difíceis. Nestes casos a sintomatologia e o exame clínico não colaboram muito. Pode haver apenas discreto aumento das aminotransferases. As etiologias alcoólica, viral não determinada e idiopática são os principais diagnósticos diferenciais. A etiologia ocupacional é fortemente sugerida se os níveis das aminotransferases normalizam-se duas a seis semanas após a cessação da exposição à hepatotoxina suspeita. Se a suspeita de etiologia hepatotóxica é forte, e os níveis de aminotransferases permanecem elevados por mais de seis semanas após a cessação da exposição, está indicada a biópsia hepática. Nestes casos o achado de lesão hepatocelular e esteatose é sugestivo de etiologia hepatotóxica, enquanto os achados inflamatórios proeminentes sugerem etiologia viral.

Colestase - A doença hepática colestática é uma apresentação rara das doenças hepáticas ocupacionais mas tem sido descrita em trabalhadores expostos à metilenodianilina, uma amina aromática utilizada como endurecedora de resinas epoxi. Uma epidemia de icterícia colestática ocorreu em Epping na Inglaterra em 1965 (conhecida como icterícia de Epping) após a ingestão de pão feito com farinha contaminada com metilenodianilina.

Os quadros clínico, laboratorial e anátomo-patológico são de uma lesão mista colestática-hepatocelular. Os achados laboratoriais são de aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases. O estabelecimento do nexo com o trabalho é feito pela história de exposição ocupacional, pela apresentação clínica e laboratorial e pelo afastamento de outras causas de colestase como doença das vias biliares e uso de medicamentos como estrogênios, esteróides androgênicos e anabólicos 17 alfa-substituídos, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, antitireóideos e estolato de eritromicina. Lesão hepática persistente não é descrita se cessada a exposição.

Esteatose hepática - Esteatose ou degeneração gordurosa do fígado é definida, morfologicamente, por mais de 5% dos hepatócitos contendo gordura ou, quantitativamente, por mais de 5g de lipídios por 100g de tecido hepático. Entre as causas de esteatose, além da exposição ocupacional a algumas hepatotoxinas, estão a ingestão de bebidas alcoólicas, o diabete mellitus, a hipertrigliceridemia, a obesidade, o uso de medicamentos (corticóides, tetraciclina, ácido valpróico) e também uma descrita variante da normalidade de até 20% em algumas séries.

A esteatose causada por exposição ocupacional a substâncias químicas acompanha-se, geralmente, de algum grau de lesão hepatocelular. Entre os agentes relacionados estão o fósforo amarelo (com casos descritos desde o século passado), o trinitrotolueno, os agrotóxicos arsenicais, os solventes alifáticos clorados, (tetracloreto de carbono, metilclorofórmio, tetracloroetano) e não clorados (dimetilformamida), o tolueno e as misturas de solventes alifáticos e aromáticos. A exposição ocupacional a dimetilformamida tem sido relacionada com a esteatose micronodular.

Os níveis de aminotransferases são geralmente normais, a menos que lesão hepatocelular proeminente esteja presente. Os exames de imagem como ultra-som e tomografia computadorizada podem sugerir esteatose e o diagnóstico definitivo só pode ser feito pela biópsia hepática. O estabelecimento do nexo com o trabalho é dificultado pela possibilidade de outras etiologias da esteatose, que devem ser afastadas. Nos casos em que há aumento concomitante de aminotransferases e ocorre normalização após duas a seis semanas de cessação da exposição, a etiologia hepatotóxica é muito sugestiva.

Hepatite crônica - Hepatite crônica pode ocorrer após exposição prolongada e repetida, por longo tempo, aos agentes que causam hepatite aguda e subaguda e esteatose hepática. A biópsia hepática pode mostrar vários graus de necrose, regeneração, inflamação e esteatose.

A apresentação clínica é variável, variando de sintomas mínimos a pronunciados e acompanhada de graus variáveis de elevação das aminotransferases.

A exposição ocupacional crônica, por vários anos, pode ser difícil de ser estabelecida e dificulta o estabelecimento do nexo com o trabalho. A normalização dos níveis das aminotransferases após a cessação da exposição parece ser mais lenta que as duas a seis semanas necessárias na exposição aguda.

Cirrose hepática - Cirrose ou doença hepática em estágio terminal é definida por um estágio crônico e irreversível de lesão hepática, onde a arquitetura lobular hepática está alterada pela presença de fibrose. Existem casos isolados, mas não muito bem documentados, de cirrose associada com exposição repetida a tetracloreto de carbono, compostos arsenicais, tetracloroetano, 1,1,1-tricloroetano, trinitrotolueno e tricloroetileno. Aumento da mortalidade por cirrose em cortes de trabalhadores expostos a solventes e PCBs também tem sido relatada.

O diagnóstico diferencial é feito principalmente com a cirrose de etiologia alcoólica ou viral. Outras causas possíveis são a doença crônica das vias biliares, a hemocromatose e a insuficiência cardíaca congestiva. Alguns casos são taxados de idiopáticos e nestes a possibilidade de etiologia ocupacional deve ser sempre considerada, se existe história de exposição ocupacional a hepatotoxinas conhecidas ou suspeitas.

A exposição a alguns outros agentes pode cursar com alterações hepáticas inespecíficas como a hepatomegalia na exposição ao hexaclorobenzeno (HCB), a hepatomegalia associada a alterações não específicas na biópsia hepática e proliferação do retículo endoplasmático liso à microscopia eletrônica consistente com indução do sistema enzimático P-450 na exposição ao chlordecone, a elevação de aminotransferases e de gama-glutamil transpeptidase, podendo também causar necrose e esteatose hepática demonstráveis na biópsia na exposição ao TCDD, a hepatite subaguda e cirrose hepática em exposições a altos níveis de PCBs e a fibrose periportal na exposição ao cloreto de vinila (ver HIPERTENSÃO PORTAL).

Critérios Diagnósticos

Alguns critérios específicos já foram discutidos anteriormente. Aqui serão feitos comentários gerais sobre a história clínica, o exame físico e a avaliação laboratorial e os exames de imagem.

História clínica - A história clínica-ocupacional dos trabalhadores com suspeita de doença tóxica do fígado deve investigar a presença de sintomas e a sua relação temporal, isto é, o tempo entre a exposição e o início dos sintomas. Os sintomas podem ser leves e inespecíficos (náuseas, vômitos, icterícia) ou até mesmo sugestivos de doença hepática em estágio terminal (hemorragia digestiva, encefalopatia hepática). Muitas das hepatotoxinas também afetam outros órgãos, principalmente sistema nervoso central e periférico, rins, pele e mucosas, e este fato deve ser investigado.

Informações sobre os agentes específicos suspeitos, a descrição do local de trabalho e o modo de exposição devem ser levantados.

A história pregressa e familiar de hepatopatia deve ser investigada, além do uso de bebidas alcoólicas e medicamentos, de diabetes mellitus e fatores de risco para hepatite viral (transfusões de sangue, práticas sexuais, uso de drogas intravenosas).

Exame físico - O exame físico pode mostrar dor à palpação de hipocôndrio direito, hepatoesplenomegalia icterícia nos casos agudos e subagudos e sinais de doença hepática em estágio terminal (ascite, circulação colateral em parede abdominal, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia) nos casos de cirrose. Os achados são, porém, inespecíficos.

O exame físico não deve limitar-se ao abdome evidências de toxicidade em outros órgãos devem ser pesquisadas. A presença de obesidade deve ser registrada.

Avaliação laboratorial e exames de imagem - São vários as provas laboratoriais e os exames de imagem utilizados para avaliação da doença tóxica do fígado. Quase todos, porém, carecem de especificidade (Ver ANEXO 1)

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Os fatores etiológicos gerais e específicos já foram discutidos na seção anterior.

Os de natureza ocupacional podem ser, resumidamente, assim listados:

1. Cloreto de Vinila, Clorobenzeno, Tetracloreto de Carbono, Clorofórmio, e outros solventes halogenados hepatotóxicos.

2. Hexaclorobenzeno (HCB)

3. Bifenilas policloradas (PCBs)

4. Tetraclorodibenzodioxina (TCDD)

Em trabalhadores expostos a estes produtos químicos, a doença hepática tóxica, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada com o trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, "doença profissional", em que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "hepatite tóxica", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Para o caso das hepatopatias, a AMA desenvolveu uma classificação das disfunções ou deficiências, em graus progressivos de gravidade, que permite, também, hierarquizar um estadiamento das disfunções do fígado e do trato biliar em quatro níveis ou graus:

- Classe 1: Existe evidência objetiva de doença hepática persistente, mesmo sem a presença de sintomas de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos, e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam distúrbios mínimos na função hepática; ou transtornos primários do metabolismo da bilirrubina estão presentes.

- Classe 2: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica, mesmo na ausência de sintomas de hepatopatia, e sem História de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos, e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam dano hepático mais grave do que na classe 1.

- Classe 3: Existe evidência de doença hepática crônica progressiva, ou história de icterícia, ascite, ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas no último ano; e o estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe encefalopatia hepática intermitente.

- Classe 4: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica progressiva, ou icterícia persistente ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas, com manifestações nervosas de insuficiência hepática; o estado nutricional é pobre.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

EXAMES	TIPOS DE LESÃO	COMENTÁRIOS
Marcadores séricos e provas de função hepática	Hepatite aguda e subaguda	Melhor exame para avaliar a lesão hepática aguda/subaguda
Aminotransferases (AST, ALT)*	Colestase	Alta sensibilidade para colestase, não muito específica
Fosfatase alcalina Gama-glutaminal transpeptidase(Gama-GT)	Hepatites aguda, subaguda e crônica, colestase Colestase	Está elevada nos consumidores de bebida alcoólica e doenças hepáticas e biliares. Menos sensível que AST/ALT para lesão hepatocelular, baixa especificidade.
Bilirrubinas	Hepatite aguda, subaguda e crônica	Eficácia semelhante a AST/ALT. Sugerido como marcador precoce de lesão hepática em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila.
Ácidos biliares	Cirrose	Baixa sensibilidade em quadros iniciais.
Testes de síntese hepática (albumina, Tempo de protrombina)	Esteatose	Não tem especificidade para doenças do parênquima hepático.
Provas anatômicas	Esteatose	Especialidade semelhante ao ultra-som.
Ultra-som
Tomografia computadorizada.	Hepatite subaguda e crônica, esteatose.	Padrão-ouro para o diagnóstico das doenças do parênquima hepático.
Biópsia hepática.	Hepatite virais.	Diagnóstico diferencial das hepatites e cirrose.
Outros Sorologia viral.	Diabetes mellitus e hipertrigliceridemia.	Diagnóstico diferencial da esteatose.
Glicose e triglicérides.	Hepatite aguda e subaguda.	Somente é possível para algumas hepatotoxinas.
Dosagem de substâncias tóxicas em líquidos corporais.

*AST = aspartato aminotransferase/ALT = alanina aminotransferase.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 11.VIII

Doença: "HIPERTENSÃO PORTAL" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: K76.6 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Hipertensão Portal representa o aumento da pressão hidrostática no interior da veia porta e suas tributárias. Pode ser definida também como uma pressão encunhada da veia hepática mais de 5mmHg superior à pressão da veia cava inferior.

O quadro clínico da hipertensão portal depende, até certo ponto, de sua causa. Essencialmente, todas as formas podem apresentar-se com varizes esofágicas sangrantes ou esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo. Ascite e outros sinais de doença hepática (icterícia, aranhas vasculares, encefalopatia) são características clínicas da cirrose.

O desenvolvimento de circulação colateral portossistêmica é a principal complicação da hipertensão portal e vários vasos podem formar colaterais, entre eles as veias do fundo gástrico e esôfago, o remanescente da veia umbilical, as veias esplênicas e renais (principalmente a esquerda), as veias da parede abdominal e as veias hemorroidárias.

Os exames laboratoriais têm valor limitado nestes casos e a dosagem sérica de ácidos biliares (especialmente o ácido cólico) tem sido sugerida como um marcador para o diagnóstico precoce dos casos causados por exposição ocupacional.

O diagnóstico é feito pela biópsia hepática que mostra hiperplasia de hepatócitos e células sinusoidais com dilatação dos capilares sinusóides e fibrose subcapsular, portal, perisinusoidal e, ocasionalmente, intra-lobular. Estes achados acompanham-se de hipertensão portal e esplenomegalia.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As principais causas de hipertensão portal são as doenças do parênquima hepático, particularmente a cirrose. Outras causas são as doenças do sistema cardiovascular e o fluxo sangüíneo hepático aumentado.

A exposição ocupacional ao cloreto de vinila, ao arsênio e ao tório pode produzir um quadro de esclerose hepatoportal, uma forma rara de fibrose periportal não cirrótica, que pode levar à hipertensão portal.

Trabalhadores com esclerose hepatoportal secundária à exposição ao cloreto de vinila têm um risco muito aumentado de desenvolvimento de angiossarcoma do fígado, um tumor raro. (Ver Angiossarcoma do Fígado)

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de "hipertensão portal", por si só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Para o caso das hepatopatias e doenças associadas, a AMA desenvolveu uma classificação das disfunções ou deficiências, em graus progressivos de gravidade, que permite, também, hierarquizar um estadiamento das disfunções do fígado e do trato biliar em quatro níveis ou graus, esta classificação pode ser adaptada ao caso da hipertensão portal, principalmente nas formas evolutivas mais graves.

- Classe 1: Existe evidência objetiva de doença hepática persistente, mesmo sem a presença de sintomas de hepatopatia, e sem história de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; e o estado geral e nutricional estão bons e os estudos bioquímicos indicam distúrbios mínimos na função hepática; ou transtornos primários do metabolismo da bilirrubina estão presentes.

- Classe 2: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica, mesmo na ausência de sintomas de hepatopatia, e sem História de ascite, icterícia, ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; e o estado geral e nutricional estão bons; e os estudos bioquímicos indicam dano hepático mais grave do que na classe 1.

- Classe 3: Existe evidência de doença hepática crônica progressiva, ou história de icterícia, ascite, ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas no último ano, e o estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe encefalopatia hepática intermitente.

- Classe 4: Existe evidência objetiva de doença hepática crônica progressiva, ou icterícia persistente ou sangramento esofágico ou de varizes gástricas, com manifestações nervosas de insuficiência hepática; e o estado nutricional é pobre.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - BIBLIOGRAFIA E LEITURAS RECOMENDADAS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999 [mimeo]

DOMINGUES, S. H. S. - Aparelho Digestivo. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 349-64

TAMBURRO, C. H. - Chemical hepatitis: pathogenesis, detection and management. Medical Clinics of North America, 63:545-66, 1979.

ANEXO XI
12. DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

I - Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suas Complicações Infecciosas (L08.9)

II-X - Dermatites Alérgicas de Contato (L23.-)

XI-XIX - Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-)

XX-XXII - Urticária (L50.-)

XXIII - Queimadura Solar (L55.-)

XXIV - Outras Alterações Agudas da Pele Devidas a Radiação Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Foto-contato (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Especificadas (L56.8); Outras Alterações Não Especificadas (L56.9)

XXV - Alterações da Pele Devidas à Exposição Crônica à Radiação Não-Ionizante (L57.-): Ceratose Actínica (L57.0); Dermatite Solar, "Pele do Agricultor", "Pele do Marinheiro" (L57.8)

XXVI - Radiodermatite: Aguda, Crônica e Não Especificada (L58.-)

XXVII - Outras Formas de Acne: "Cloracne" (L70.8)

XXVIII - Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutâneo: "Elaioconiose Folicular" ou "Dermatite Folicular" (L72.8)

XXIX - Outras Formas de hiperpigmentação pela Melanina: "Melanodermia" (L81.4)

XXX - Leucodermia, Não Classificada em Outra Parte (Inclui "Vitiligo Ocupacional") (L81.5)

XXXI - Porfiria Cutânea Tardia (E80.1/L81.8)

XXXII - Ceratose Adquirida (Ceratodermia) Palmar e Plantar (L85.1)

XXXIII - Úlcera Crônica da Pele (L98.4)

XXXIV/XXXV - Geladuras (Frostbite) (T33-T35)

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.I

Doença: DERMATOSES PÁPULO-PUSTULOSAS E SUAS COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L08.9 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Para os fins operacionais deste Protocolo, dermatoses pápulo-pustulosas e suas complicações, relacionadas com o trabalho significa a "família" das Infecções secundárias que ocorrem a partir de pequenas lacerações ou abrasões da pele, do uso de solventes ou sabões redutores da barreira cutânea, de queimaduras, de dermatites de contato ou fototóxicas, de cloracne ou acne por óleos e gorduras minerais, entre outras, ou seja, a partir de uma dermatose ocupacional primária.

A natureza ocupacional não é, necessariamente, a da doença secundária, mas sim da doença primária ou primitiva e/ou das condições facilitadoras ou desencadeadoras da mesma que são relacionadas com o trabalho.

As infecções secundárias mais comuns são as bacterianas que quando isoladas, são causadas principalmente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, e as fúngicas, principalmente por Candida albicans. Diferentemente das infecções primárias, as infecções bacterianas secundárias freqüentemente mostram, na cultura, uma mistura de organismos.

As dermatoses pápulo-pustulosas são caracterizadas pela presença de pápulas, que são elevações sólidas de até 1cm, e pústulas, que são lesões surperficiais elevadas contendo pus, geralmente resultantes de infecção ou da evolução sero-purulenta de vesículas ou bolhas.

A distribuição anatômica das lesões segue a das lesões primárias e está relacionada à exposição ocupacional. A aparência das lesões bacterianas e/ou micóticas secundárias não é característica, ao contrário das infecções primárias causadas por estes organismos, dependendo intrinsecamente da natureza da lesão primitiva sobre a qual se instalou.

Em geral as infecções bacterianas secundárias podem aparecer como pápulas crostadas (impetigo); pápulas perifoliculares; e pústulas (foliculite) e lesões profundas, com a forma de nódulos eritematosos ou placas com ou sem raias linfangíticas (linfangite). As lesões secundárias por fungos aparecem, geralmente, como placas anulares com o centro claro e as bordas eritematosas, elevadas e escamosas.

O diagnóstico é eminentemente clínico. Em alguns casos é necessária a realização de exames bacterioscópicos/micológicos diretos ou culturas para a identificação do agente causal. A natureza ocupacional é estabelecida pela combinação de:

- Elucidação da profissão e do "gesto profissional";

- História da doença atual;

- Presença e características da doença secundária (infecção secundária bacteriana e/ou micótica);

- Evidências da presença de lesões primitivas e/ou condições facilitadoras, de origem ocupacional.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras entidades que levem a quadros de lesões pápulo-postulosas, porém não relacionados ao trabalho, como o impetigo e foliculites.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As infecções secundárias são muito freqüentes e sua epidemiologia superpõe-se a das lesões primitivas decorrentes da exposição aos fatores de risco de origem física ou química, que serão mais bem analisadas em outras seções.

Entretanto, em algumas ocupações, as infecções secundárias destacam-se pela natureza do processo subjacente e/ou pelo risco de transmissão a terceiros, como no caso de trabalhadores em cozinha, por exemplo.

Entre outras ocupações mais acometidas, como por exemplo os balconistas de bar, os trabalhadores de lavanderias e saunas, etc., a doença também pode ter um significado epidemiológico de interesse mais amplo ou coletivo.

Outros trabalhadores acometidos com freqüência são aqueles das oficinas mecânicas que manipulam graxas e óleos minerais e que desenvolvem dermatite de contato por óleos ou quadros de acne e foliculite, que servem de substrato ou favorecem o desenvolvimento de infecções secundárias. A limpeza com sabões abrasivos ou com solventes fortes também pode facilitar a infecção secundária.

Más condições de higiene pessoal, traumatismos repetidos, ferimentos de origem ocupacional podem constituir fatores desencadeantes ou agravantes. A Lista B do Anexo II do Decreto nº 3.048/99 traz os seguintes agentes patogênicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional:

1. Cromo e seus compostos tóxicos;

2. Hidrocarbonetos alifáticos ou aromáticos (seus derivados tóxicos);

3. Microorganismos e parasitas infecciosos vivos e seus produtos tóxicos;

4. Outros agentes químicos ou biológicos que afetem a pele, não considerados em outras rubricas.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. (Cap. 38, pp. 435-52, sobre Piodermites e Outras Dermatoses por Bactérias).

THESTRUP-PEDERSEN, K. - Bacteria and the skin: clinical practice and therapy update. British Journal of Dermatology, 139 (Supl. 53): 1-40, 1998.

PROTOCOLOS E PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS NºS 12.II a 12.X

Doença: "DERMATITES ALÉRGICAS DE CONTATO" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L.23.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Dermatites de Contato (também conhecidas por "eczema") são as inflamações agudas ou crônicas da pele caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculação (na fase aguda), acompanhadas, freqüentemente por prurido intenso, e nas formas crônicas, por espessamento da epiderme (liquenificação), com descamação e fissuras, produzidas por substâncias químicas que, em contato com a pele, causam efeitos tóxicos (irritação) ou reações alérgicas. Se o contato com a pele produzir reações alérgicas, elas serão rotuladas como Dermatites Alérgicas de Contato.

As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais freqüentes. Estima-se que juntas, as dermatites alérgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes, respondam por cerca de 90% dos casos de dermatoses ocupacionais.

A grande maioria dos agentes de origem ocupacional tem pouco poder de sensibilização, com exceção de algumas madeiras que podem provocar sensibilização em altas porcentagens (70% a 80%) dos trabalhadores expostos.

A dermatite alérgica de contato resulta de uma reação cutânea eczematosa, imunologicamente mediada por células-T, com resposta antígeno-específica, tardia, a um antígeno hapteno em contato com a pele. Pode haver remissão total do quadro ao se afastar o contato com o alergeno, mas a hipersensibilidade latente permanece e reexposições, normalmente, voltam a desencadear o quadro.

O período de incubação, após a exposição inicial pode variar de 5 a 21 dias. No trabalhador sensibilizado, reexposto ao contato com um agente sensibilizante, é previsível o aparecimento de uma dermatite eczematosa no período de 1 a 3 dias, e seu desaparecimento em 2 a 3 semanas, cessada a exposição. Sob exposição intensa ou exposição a agentes sensibilizantes potentes, as lesões podem aparecer mais rapidamente (dentro de 6 a 12 horas), e melhoram mais lentamente.

A aparência genérica das dermatites de contato alérgicas não e muito diferente das dermatites irritativas e, clinicamente, é freqüentemente impossível distingui-las. Tipicamente, o quadro se inicia com o aparecimento de eritema, seguido da aparição de pápulas e vesículas úmidas. Nas superfícies palmares e plantares e nas bordas dos dedos da mão e do pé, o primeiro sinal pode ser a presença de numerosas vesículas agrupadas, acompanhadas de intenso prurido. Novas áreas de dermatites aparecem na vizinhança das lesões originais, com coalescência posterior, comprometendo extensas áreas. Novas lesões podem aparecer em locais distantes, não relacionados a aqueles da exposição ocupacional, porém expostas, inadvertidamente, ao alergeno através das mãos.

Alguns trabalhadores, após exposições maciças a antígenos com alto poder de sensibilização podem mostrar reações imediatas, tais como urticária e eritema multiforme. Posteriormente, toda a pele pode estar comprometida por um quadro dermatológico de lesões úmidas, crostosas e exfoliativas.

Os quadros crônicos são caracterizados por uma pele espessada, com fissuras, que ocasionalmente podem agudizar nas reexposições ao antígeno ou contato com substâncias irritantes.

O diagnóstico e a caracterização como doença relacionada ao trabalho são feitos baseados na história clínica-ocupacional e no exame clínico.

A identificação das substâncias alergenas (para fins de diagnóstico e para prevenção de novos contatos e da reexposição) pode ser auxiliada pelos testes epicutâneos ou patch tests. Estes testes consistem em reexpor, de forma controlada a pele do paciente ao contato com substâncias químicas, em concentrações não irritantes para a pele. Estas são colocadas de modo ordenado e identificadas, sobre uma tira de Micropore e são fixadas na pele do dorso do paciente. Depois de 48 horas retira-se a fita e após 30-60min faz-se a primeira leitura. Novas leituras deverão ser feitas em 24 a 48 horas depois da primeira.

Os resultados devem ser classificados segundo preconizado pelo International Contact Dermatitis Group.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com os quadros de dermatites de contato irritativa, psoríase, herpes simples e herpes zoster, reações idiopáticas vesiculares pela presença do Trichophyton nos pés (micides), eczema numular, reações cutâneas a drogas, entre outras doenças.

As dermatites alérgicas de contato relacionadas, com o trabalho podem ser enquadradas nos Grupos I ou III da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem desempenhar o papel ou de "causas necessárias", em trabalhadores "normais", não alérgicos ou atópicos (Grupo I), ou de desencadeadores ou agravantes, em trabalhadores atópicos, alérgicos ou hipersensíveis ou previamente sensibilizados pelos mesmos alergenos e/ou por outros semelhantes (Grupo III).

DOENÇAS	AGENTES PATOGÊNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
II - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Metais (L.23.0)	Cromo e seus compostos tóxicos Mercúrios e seus compostos tóxicos
III - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Adesivos (L23.1	Adesivos, em exposição ocupacional
IV - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Cosméticos (Fabricação/Manipulação) (23.2)	Fabricação/Manipulação de Cosméticos.
V - Dermatite Alérgica de Contato Devido a Drogas em Contato com a Pele (L23.3)	Drogas, em exposição ocupacional.
VI - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Corantes (L23.4)	Corantes, em exposição ocupacional.
VII - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Outros Produtos Químicos (L23.5)	Cromo e seus compostos tóxicos. Fósforo ou seus produtos tóxicos.IodoAlcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina ou resíduos dessas substânciasBorrachaInseticidasPlásticos
VIII - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Alimentos em Contato com a Pele (Fabricação/Manipulação) (L23.23.6)	Fabricação/Manipulação de Alimentos.
IX - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Plantas (Não inclui plantas usadas como alimentos) (L23.7)	Manipulação de Plantas, em exposição ocupacional
X - Dermatite Alérgica de Contato Devida a Outros Agentes (Causa Externa Especificada) (L23.8)	Agentes Químicos, não específicos em outras rubricas, mas aqui sim, em exposição ocupacional.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p

ALI. S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72

MARTINS, S. - Manual de Alergia. São Paulo, Andrei Editora, 1996, 474 p.

SAMPAIO, S. A. P & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. (Cap. 16, pp. 133-65 - Erupções Eczematosas)

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nºs 12.XI a 12.XIX

Doença: "DERMATITES DE CONTATO POR IRRITANTES" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L24.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Dermatites de Contato (também conhecidas por "eczema") são as inflamações agudas ou crônicas da pele, caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculação (na fase aguda), acompanhadas, freqüentemente por prurido intenso, e nas formas crônicas, por espessamento da epiderme (liquenificação), com descamação e fissuras, produzidas por substâncias químicas que, em contato com a pele, causam efeitos tóxicos (irritação) ou reações alérgicas. Se o contato com a pele - único ou repetido - produzir efeitos tóxicos imediatos ou tardios de irritação local, elas serão rotuladas Dermatites de Contato por Irritantes.

Ao contrário das dermatites de contato alérgicas, não é necessária a sensibilização prévia. A fisiopatologia das dermatites de contato por irritantes não requer a intervenção de mecanismos imunológicos. Assim, pode aparecer em todos os trabalhadores expostos ao contato com substâncias irritantes, dependendo da sua concentração e do tempo de exposição.

O quadro clínico varia de acordo com o irritante, podendo aparecer sob a forma de dermatites indistinguíveis das de dermatites contato alérgicas agudas, até ulcerações vermelhas profundas, nas queimaduras químicas.

A dermatite irritativa cumulativa é mais freqüente que a "aguda" ou "acidental". Agressões repetidas, por irritantes de baixo grau ocorrem ao longo do tempo. Nestes casos, a secura da pele e o aparecimento de fissuras são, freqüentemente os primeiros sinais, que evoluem para eritema, descamação, pápulas, vesículas e espessamento gradual da pele.

As dermatites de contato irritativas podem ser facilmente diagnosticadas pela história clínica-ocupacional, e com freqüência ocorrem como "acidentes".

Os testes epicutâneos ou patch test não estão indicados para o diagnóstico de dermatites irritativas. Eventualmente, as mesmas substâncias irritativas, mas em concentrações muito mais baixas, poderão ser testadas para fins de esclarecimento etiólogico da dermatite de contato alérgicas.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com o quadros de dermatites de contato alérgica, psoríase, herpes simples e herpes zoster, reações idiopáticas vesiculares pela presença do Trichophyton nos pés (micides), eczema numular, e reações cutâneas a drogas, entre outras doenças.

Entre os agentes causais destacam-se os ácidos e álcalis fortes que, dependendo da concentração e do tempo de exposição, também produzem queimaduras químicas e sabões e detergentes.

As dermatites de contato por irritantes, relacionadas com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causas necessárias".

DOENÇAS	AGENTES PATOGÊNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
XI - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Detergentes (L24.0)	Detergentes, em exposição ocupacional.
XII - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Óleos e Gorduras (L24.I)	Óleos e Gorduras, em exposição ocupacional.
XIII - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Solventes (L24.2)	Benzeno Hidrocarbonetos aromáticos ou alifáticos ou seus derivados halogenados tóxicosOutros solventes ou misturas de solventes especificados.
XIV - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Cosméticos (L24.3)	Cosméticos, em exposição ocupacional.
XV - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Drogas em Contato com a Pele (L24.4)	Drogas, em exposição ocupacional.
XVI - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Outros Produtos Químicos (L24.5)	Arsênio e seus compostos arsenicais Berílio e seus compostos tóxicosBromoCromo e seus compostos tóxicosFlúor ou seus compostos tóxicosFósforo
XVII - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Alimentos em Contato com a Pele (L24.6)	Alimentos, em exposição ocupacional
XVIII - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Plantas, Exceto Alimentos (L24.7)	Plantas, em exposição ocupacional.
XIX - Dermatite de Contato por Irritantes Devida a Outros Agentes Químicos (L24.8)	Agentes Químicos, não especificados em outras rubricas, mas aqui sim, em exposição ocupacional.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento, do paciente, e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd Ed. Philadelphia Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. (Cap. 16, pp. 133-65 - Erupções Eczematosas)

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais)

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nºs 12.XX a 12.XXII

Doença: "URTICÁRIA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L50.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Urticária é a erupção caracterizada pelo aparecimento de urticas, que são pápulas edematosas de duração efêmera e extremamente pruriginosas. As pápulas podem confluir formando extensas placas. A lesão é uma reação alérgica que ocorre em conseqüência da liberação de histamina dos mastócitos localizados em torno dos vasos da derme, em resposta a presença de um agente químico ou físico.

Urticária de contato é o termo utilizado genericamente para designar a dermatose causada por agentes não traumáticos e que se desenvolve pelo contato direto destes com a pele íntegra.

A urticária alérgica ou de contato é um quadro de hipersensibilidade individual e sua prevalência é difícil de determinar. A urticária devida ao calor é muito rara.

A descoberta do agente causal pode ser extremamente difícil, principalmente nos casos crônicos onde até 70% dos casos são de origem obscura. Muitos destes casos podem ocorrer devido à exposição a agentes presentes em ambientes de trabalho.

As urticas podem ter alguns milímetros a diversos centímetros ou formar placas extensas. Pode ocorrer um esmaecimento central nas lesões e formação de contornos circulares, arcados ou serpiginosos. Existe uma forma grave denominada edema angioneurótico ou edema de Quincke ou urticária gigante que acomete mais freqüentemente extremidades, pálpebras, lábios, língua e laringe, podendo ser letal se não tratado precocemente.

A urticária devido ao calor e ao frio caracteriza-se por aparecimento de urticas; alguns minutos após a aplicação direta de objeto quente ou aquecimento do ambiente ou por exposição ao frio.

O aspecto papular, o prurido e a duração fugaz das lesões permitem facilmente definir o diagnóstico de urticária.

Os casos de urticária devida ao calor e ao frio podem ser confirmados colocando-se um tubo de ensaio com água aquecida (38º-42º) ou gelo, respectivamente, sobre pele, aparecendo as urticas em alguns minutos.

A urticária relacionada com o trabalho pode ser enquadrada nos Grupos I ou III da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" podem desempenhar o papel ou de "causas necessárias", em trabalhadores "normais" (Grupo I), ou de desencadeadores ou agravantes, em trabalhadores hipersensíveis ou alérgicos aos mesmos agentes químicos ou físicos (Grupo III)

DOENÇAS	AGENTES PATOGÊNICOS OU FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
XX - Urticária Alérgica (L50.0)	Exposição ocupacional a agrotóxicos e outros produtos químicos especificados.
XXI - Urticária Devida a Frio e Calor (L50.2)	Exposição ocupacional ao frio e ao calor.
XXII - Urticária de Contato (L50.6)	Exposição ocupacional a agentes químicos, físicos e biológicos, especificados, que afetam a pele.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas; pelas dermatoses, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4ª edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e "baremos" existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas dermatoses, como o proposto no ANEXO deste Protocolo.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p

ALI, S. A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72

LEAL, C. H. S. & IGUTI, A. M. - Urticária: uma revisão dos aspectos clínicos e ocupacionais. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 25(95/96):77-100, 1999.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXIII

Doença: "QUEIMADURA SOLAR" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L55.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Queimadura ou Eritema Solar é uma reação aguda, caracterizada por formação de eritema, edema e dor e, nos casos mais graves, por vesiculação e formação de bolhas, após exposição da pele a uma dose única e intensa de radiação solar.

O eritema inicia-se após um período de latência de 2 a 7 horas, com uma intensidade máxima por volta de 12 a 24 horas, persistindo por horas ou dias, dependendo da intensidade da radiação e do tipo de pele do trabalhador.

Os quadros mais graves podem cursar com vesiculação e formação de bolhas, com resolução mais demorada e maior risco de infecção secundária.

O diagnóstico é feito baseado no quadro clínico e na história de exposição a dose intensa de radiação solar e da comprovação da exposição ocupacional.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Apesar de um grande número de trabalhadores no mundo todo estar diretamente exposto à luz solar durante a sua jornada de trabalho - citam-se os trabalhadores da agricultura e da construção civil como exemplos - esta exposição geralmente é de longo prazo, com quadros clínicos mais crônicos que agudos.

A exposição a uma dose única e imensa de radiação solar é mais rara, exceto nos momentos de lazer dos trabalhadores (clubes, praias, nos fins de semana ou feriados).

Trabalhadores de pele clara são os mais sensíveis.

A Queimadura Solar relacionada com o trabalho deve ser enquadrada no Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causas necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

-A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXIV

Doença: "OUTRAS ALTERAÇÕES AGUDAS DA PELE DEVIDAS À RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA": Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2); Urticária Solar (L56.3); Outras Alterações Especificadas (L56.8); Outras Alterações Não Especificadas (L56.9)

Código CID-10: L56.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

As Fotodermatoses, também denominadas fotodermatites ou lúcides compreendem um grande número de reações anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visível da luz. Dois quadros polares são os mais importantes: fototoxicidade e fotoalergia.

As reações fototóxicas (fototoxicidade) resultam da reatividade quimicamente induzida à luz ultravioleta e ou à radiação. As reações fototóxicas, pelo que se conhece até o momento, ocorrem dentro de uma lógica do tipo "dose-resposta", sendo a intensidade da reação proporcional à concentração da substância química e à quantidade de radiação, em determinado comprimento de onda.

As reações fotoalérgicas (fotoalergia) distinguem-se das reações fototóxicas pela natureza imunológica da resposta. Este tipo de resposta ocorre unicamente em indivíduos que foram previamente sensibilizados por exposição simultânea a substâncias fotossensibilizadoras e à radiação adequada. A fotoalergia parece envolver processos biológicos semelhantes a aqueles da dermatite de contato alérgica, exceto pela radiação ultravioleta, na conversão do hapteno em alergeno completo.

As reações fototóxicas manifestam-se por uma sensação relativamente imediata de queimadura, eritema, edema e urticas. A sensação de queimadura é mais pronunciada que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas e aliviada na sombra. Eritema retardado e edema podem aparecer após algumas horas até um a dois dias depois da exposição. Nas reações mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentação localizada pode ser notada depois da reação e, em algum casos, pode ser a única manifestação. A intensidade da doença dependerá da quantidade da radiação, do tipo de pele, do local da exposição e da concentração da substância.

As lesões das reações fototóxicas são confinadas a áreas da pele expostas à luz, tipicamente em uma ou mais áreas da face, ponta das orelhas, no "V" do decote no pescoço, região da nuca, superfícies extensoras dos antebraços, e dorso das mãos. A presença em outras áreas dependerá da vestimenta do trabalhador.

As reações fotoalérgicas são, usualmente, caracterizadas por lesões eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltração, veisculação e, nos casos mais intensos, bolhas. As lesões podem estender-se para além das áreas expostas, podendo recrudescer nas áreas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alterações pigmentares e o espessamento podem tornar-se proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsáveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA).

Uma complicação grave da fotoalergia é o desenvolvimento de um reação persistente à luz. A doença é caracterizada por uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoção de todo o contato com o fotoalergeno. Pode ocorrer uma ampliação do espectro de ação da luz, que faz com que pequenas exposições a radiação ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade.

A urticária solar, como já dito, é caracterizada pelo aparecimento de urticas em áreas expostas, após exposição à luz solar.

O diagnóstico das fotodermatoses é, freqüentemente, sugerido pela distribuição e pelo caráter das lesões da pele.

Os quadros de fotoalergia requerem para confirmação uma investigação mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a técnica.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

No conceito amplo de "fotodermatose" devem ser considerados como "exposição ocupacional", a presença de dois fatores ou "agentes":

- exposição ocupacional a substância química indutora de fotodermatose (fototoxicidade ou fotoalergia);

- exposição ocupacional a luz solar ou a fontes artificiais de radiação ultravioleta.

Esta segunda condição é facilmente observada em ocupações onde ocorre, em função de sua natureza ou local, exposição excessiva à luz solar. Cita-se como exemplo os trabalhadores da agricultura, da pesca ou de postos de trabalho a "céu aberto".

Entre as substâncias passíveis de causar reações fototóxicas, destacam-se os hidrocarbonetos derivados do petróleo (acridina, antraceno, alcatrão, creosoto) que também podem causar a melanodermia (ver MELANODERMIA), os furocumarínicos, alguns corantes e drogas e medicamentos (sulfonamidas, fenotiazidas, sulfonilureas, tetraciclinas e tiazidas). Muitas plantas podem produzir fitofotodermatoses.

Entre as substâncias fotosensibilizantes que causam reações fotoalérgicas, destacam-se as drogas e medicamentos (salicilanilidas halogenadas e compostos relacionados, sulfanilamidas, fenotiazinas), fragrâncias de perfumes, cremes solares, plantas da família das Compositae, cromo (provavelmente em sua transformação de hexavalente para trivalente) e líquens. As exposições a drogas e medicamentos de natureza ocupacional ocorrem entre os trabalhadores que as produzem, manipulam ou aplicam.

As fotodermatoses - tóxicas ou alérgicas - relacionadas com o trabalho devem ser enquadradas no Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" desempenham o papel de "causas necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

EMMETT, E. A. - Evaluation of the photosensitive patient. Dermatologic Clinics, 4:195-202, 1986.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXV

Doença: "ALTERAÇÕES DA PELE DEVIDAS A EXPOSIÇÃO CRÔNICA À RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE". Ceratose Actínica (L57.0); Dermatite Solar, "Pele de Agricultor", "Pele de Marinheiro" (L57.8) (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L57.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Radiação não ionizante é um termo que engloba a radiação emitida por raios infravermelho, laser, por microondas, pela luz ultravioleta e pelos campos eletromagnéticos de baixa ou muito baixa freqüência, cada uma com seu comprimento de onda particular.

Apenas a radiação ultravioleta tem sido relacionada com alterações crônicas da pele, como o câncer de pele, a ceratose actínica, ceratoacantomas, enrugamentos, telangectasias e ceratoses, que ocorrem devido a alterações da arquitetura, da composição da matriz e da atividade celular da epiderme e derme.

O infravermelho, o laser e a luz ultravioleta emitem radiações cuja exposição pode levar a alterações da pele. Aqui serão discutidas as lesões causadas pelo infravermelho e pelo laser. As lesões agudas causadas pelo ultravioleta já foram discutidas no Protocolo anterior.

O infravermelho não penetra abaixo das camadas superficiais da pele e seu principal efeito é o aquecimento da pele e dos tecidos abaixo dela. As radiações na faixa de 0,75m a 1,5m podem causar queimaduras agudas e podem também resultar em aumento da pigmentação no local de exposição.

As lesões de pele produzidas pelo laser dependem de cada tipo (laser de dióxido de carbono, laser de argônio, etc.) e podem ser causadas por efeito térmico (fotocoagulação e fotovaporização de células e tecidos), efeito ionizante (fotoruptura de moléculas) e efeito fotoquímico (fotoablação de tecidos), podendo produzir, por exposição inadvertida, queimaduras, edema e necrose.

O risco da exposição ao laser depende do comprimento de onda, da intensidade e da duração da exposição. O poder de destruição do laser é determinado pelo seu "poder de radiação" e varia de I a IV.

O diagnóstico é feito baseado na história de exposição à radiação não ionizante especifica e presença de lesão de pele compatível com a exposição.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A exposição a longo prazo à radiação ultravioleta - mais comumente a da luz solar - é muito comum em trabalhadores que exercem sua atividade ao "ar livre", como os agricultores, trabalhadores da construção civil, marinheiros, pescadores, etc. As lesões crônicas aceleram marcas do "envelhecimento", estigma destas profissões, mais que doença, propriamente dita. O enquadramento na Classificação de Schilling leva-as ao Grupo II, isto é, as condições e ambientes de trabalho desempenham um papel aditivo aos outros fatores de risco não ocupacionais (por exemplo, exposições solares não ocupacionais).

Este é o caso, também, de soldadores a arco voltaico e outros profissionais expostos artificialmente à luz ultravioleta. Já a radiação infravermelha pode ser encontrada, com muita freqüência, em atividades onde existem fontes de calor radiante, como as fundições de metais (siderurgia), fundições de vidro, caldeiras, fornos, etc.

O laser (amplificação da luz por emissão de radiação estimulada) é um feixe de luz composto de ondas de luz paralelas com cor, comprimento de onda e freqüência únicas, em contraste com a luz convencional que é uma mistura cores com ondas de várias freqüências. O laser é utilizado em máquinas para cortar metais e plásticos, para realização de micro-soldas, em equipamentos de comunicação de alta tecnologia, em equipamentos de análises químicas, em aparatos médico-cirúrgicos, entre outros. Os trabalhadores que manipulam estes equipamentos estão potencialmente expostos se não protegidos adequadamente.

Os efeitos agudos e crônicos da exposição ocupacional à radiação infravermelha e ao laser, relacionados com o trabalho, podem ser enquadrados no Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem-se em causas "geradoras" e "necessárias". Sem elas, seria improvável que os trabalhadores desenvolvessem estes efeitos.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXVI

Doença: "RADIODERMATITE": AGUDA, CRÔNICA E NÃO ESPECIFICADA (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L58.- Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O conceito ampliado das radiodermatites inclui um espectro de reações da pele a doses excessivas de radiações ionizantes, que varia desde a produção de eritema transitório até a produção de radiodermatite crônica, tardia e irreversível, passando pela radiodermatite aguda.

O conceito restrito de radiodermatite está baseado no quadro crônico da doença, caracterizado por atrofia, telangiectasias, alterações pigmentares ou ulceração, com o antecedente de exposição maciça a radiações ionizantes.

Todas as manifestações cutâneas das radiações ionizantes são clássicas e foram descritas em trabalhadores que lidam com raios-X (radioterapeutas, radiologistas, técnicas de raios-X) e em pacientes submetidos a radioterapia.

Muitas outras situações ocupacionais expõem trabalhadores a radiações ionizantes, particularmente em baixas dosagens, mas cumulativas, ou com exposições maciças de natureza acidental.

Outros quadros dermatológicos como o câncer de células escamosas ou epitelioma (ver Protocolo 2.VIII) e quadros sistêmicos e hematopoéticos como as leucemias (ver Protocolo 2.XII) fazem parte, entre outros, da "família" de doenças descritas em expostos às radiações ionizantes.

Dependendo da intensidade da dose de radiação e do tempo de exposição, as radiodermatites podem ser divididas em:

- Eritema por radiação: é a resposta mais comum à irradiação da pele nas doses de 300-400 cGy. É um quadro transitório que dura cerca de 24 a 72 horas, raramente até uma semana. Pode ser acompanhado de hiperpigmentação por produção excessiva de melanina. - Não traz desconforto significativo para o paciente.

- Radiodermatite aguda: ocorre em exposições mais importantes, comuns na radioterapia do câncer ou em exposições ocupacionais acidentais. O eritema descrito anteriormente não regride, ao contrário, progride para uma reação inflamatória aguda com eritema e edema e evolui com formação de crostas e dor. A cor vermelha pode tornar-se violácea. Com a redução da inflamação e a melhoria do quadro agudo ao longo dos meses, formam-se cicatrizes hipopigmentadas. Pode ocorrer perda permanente de pelos e de glândulas sudoríparas na região afetada.

- Radiodermatite crônica: é uma forma de dermatite que desenvolve-se lentamente, meses ou anos após a exposição a grandes doses de radiação, por aplicações radioterápicas ou exposição profissional acidental. A pele apresenta-se atrófica, aparecendo telangectasias e áreas heterogêneas de hipo e hiperpigmentação. A pele é seca e facilmente lesada, com recuperação muito lenta. Pêlos, cabelos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas estão ausentes nas áreas afetadas.

Nas áreas afetadas por radiação podem surgir tumores, geralmente carcinomas baso ou espinocelulares e, eventualmente, fibrossarcomas e melanomas.

A história de exposição ocupacional repetida ou maciça a radiação ionizante constitui um elemento essencial para o diagnóstico das radiodermatites de natureza ocupacional. A profissão pode ser auto-explicativa, mas os registros de exposição documentada através da dosimetria poderão ser úteis para o esclarecimento diagnóstico.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

Em trabalhadores expostos a radiações ionizantes, as radiodermatites devem ser reconhecidas como "doenças relacionadas com o trabalho", do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causas "necessárias". Sem elas, seria improvável que os trabalhadores desenvolvessem estas doenças, exceto se fossem pacientes em radioterapia, condição que poderia descaracterizar a etiologia ocupacional - objeto deste Protocolo.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita. e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais, São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXVII

Doença: "OUTRAS FORMAS DE ACNE": "Cloracne" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: L70.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A cloracne ou acne clórica pode ser definida como uma dermatose caracterizada por uma hiperceratose folicular, com comedões não inflamatórios e cistos. É um indicador sensível de exposição excessiva a determinados hidrocarbonetos policromáticos halogenados.

A distribuição das lesões é de grande importância na caracterização do quadro clínico. É muito freqüente na região malar e atrás das orelhas. O nariz é muito resistente e é geralmente poupado, enquanto que o escroto e o pênis são freqüentemente envolvidos. As axilas são mais comprometidas em pacientes que ingeriram cloracnógenos. As lesões localizadas em áreas de alta fricção podem inflamar por ruptura dos cistos.

As lesões também podem aparecer em locais afastado da área de contato indicando que a absorção sistêmica é muito importante.

As tesões iniciais são caracterizadas por pequenos comedões abertos, na ausência das lesões pustulares ou nodulares da acne vulgar. Com a progressão da doença, começam a aparecer lesões miliares (milia) junto com cistos de inclusão epidermóide de cor palha, que alguns autores consideram patognomônicas da cloracne. Nos casos mais graves as lesões inflamatórias (grandes lesões císticas ou abscessos) podem formar-se, muitos delas localizados nos ombros e nas nádegas.

Associada às lesões clássicas da cloracne, a pele tem aparência relativamente seca. Ocorre metaplasia do epitélio sebáceo, com subseqüente atrofia de glândulas sebáceas, levando a aparência xerótica da pele do rosto, tórax e ombros. Pode ocorrer ainda uma hiperpigmentação, usualmente restrita ao rosto, que nos casos mais graves pode ser generalizada.

O aparecimento das lesões ocorre após duas a oito semanas após exposição a um agente cloracnogênico.

Se a exposição recente é descontinuada a lesão regride após um período de quatro a seis meses. Em exposições mais graves e persistentes, as lesões podem permanecer ativas por períodos tão longos quanto 15, 30 ou mais anos, apesar da interrupção da exposição.

Entre os critérios diagnósticos mais importantes citam-se:

- exposição a um cloracnógeno;

- agravamento ou aparição do quadro após algumas semanas ou até 2 meses de exposição;

- predominância de comedões abertos e cistos de cor palha;

- distribuição atípica de pelos, como por exemplo, na região malar;

- histologia compatível;

- cistos inflamatório e abscessos na face, atrás das orelhas, no pescoço, nádegas, no escroto e nas coxas.

A cloracne distingue-se da acne vulgar pela distribuição das lesões, pela idade de aparecimento e pela morfologia.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A cloracne foi descrita pela primeira vez no final do século passado em trabalhadores da produção de ácido clorídrico. Naquela época, foi atribuída à exposição ao gás cloro, porem mais tarde, a etiologia da cloracne passou a ser associada à exposição aos hidrocarbonetos aromáticos clorados.

A presença de cloracne tem sido descrita, ao longo dos anos, em trabalhadores expostos a cloronaftalenos e bifenilas policloradas (PCBs), na produção de componentes eletrônicos, na preparação de ceras sintéticas e, mais recentemente, pela contaminação de herbicidas com o 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D), 2,4,5-triclorofenoxiacético (2,4,5-T) e com dioxinas e em preservativos de madeira, como o pentaclorofenol. Episódios acidentais de contaminação alimentar maciça por hexaclorobenzeno (HCB) têm sido acompanhadas de quadros polimorfos que incluem a cloracne. Outros agentes relacionados são os derivados halogenados dos hidrocarbonetos aromáticos (monoclorobenzeno, monobromobenzeno, hexaclorobenzeno) e os derivados do fenol (pentaclorofenol) e do hidrobenzonitrito.

Em trabalhadores; expostos a estes produtos clorados, acima listados, a cloracne deve ser reconhecida como doença relacionada com o "trabalho", do Gravo I da Classificação de Schilling, aliás, típica "doença profissional", posto que o "trabalho" ou a "ocupação" constituem causas "necessárias". Sem elas, seria improvável que os trabalhadores desenvolvessem esta doença.

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita. e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, ademais incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

UGERMAN, C. - Chloracne. Clinical Manifestations and etiology Dermatologic Clinics, 8:209-13, 1990.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI. S. A. - Dermatoses ocupacionais, In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXVIII

Doença: "OUTRAS FORMAS DE CISTOS FOLICULARES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO" "Elaioconiose Folicular" ou "Dermatite Folicular" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L72.8 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A "elaioconiose folicular" ou "dermatite folicular" ou "acne" ou "foliculite" por óleos pesados do petróleo ou óleos de origem mineral consiste de numerosas pápulas foliculares e pústulas que ocorrem nas áreas de exposição mais extensas, como os antebraços e as coxas.

O mecanismo de ação dos óleos de corte e outras gorduras começa pela irritação do óstio folicular, seguida da obstrução do mesmo.

Os mesmos agentes (óleos e gorduras minerais) podem causar outros quadros clínicos como dermatite de contato irritativa e alérgica.

A acne por óleos e gorduras caracteriza-se comedões e pápulas foliculares e pústulas, usualmente localizadas nas mãos e antebraços, mas podem estender-se para a região abdominal, coxas e outras áreas cobertas, se a roupa em contato com a pele está suja de óleo. A presença de pontos negros nos óstis foliculares sugere o diagnóstico.

As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas. As lesões superficiais acometem a epiderme superficial, sendo também conhecida como "elaioconiose folicular". As lesões profundas acometem a derme e o tecido subcutâneo, sendo denominada, por alguns, de "furunculose ocupacional".

Podem ocorrer três formas clínicas de "elaioconiose": forma papulosa, forma pustulosa e forma mista. As formas puras são muito raras, sendo mais freqüentes as formas mistas. Também podem coexistir a "elaioconiose" e as lesões furunculóides.

O diagnóstico é feito baseado no aspecto (morfologia) das lesões, na sua localização e na história de exposição ocupacional a óleos e graxas de origem mineral ou sintéticos.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

As observações clássicas sobre a acne por óleos e graxas foram descritas em trabalhadores de oficinas mecânicas de reparação de automóveis e outros veículos e em trabalhadores da indústria metalúrgica que utilizam "óleos de corte". Com a difusão e adoção dos cuidados de higiene pessoal e limpeza das roupas, a incidência desta doença tem diminuído.

Seu diagnóstico em trabalhadores expostos permite enquadrar estas doenças no Grupo I da Classificação de Schilling isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A.- Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994, 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 28, pp. 291-306 - Foliculoses).

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXIX

Doença: "OUTRAS FORMAS DE HIPERPIGMENTAÇÃO PELA MELANINA": "Melanodermia" (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: L81.4 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Melanodermia ou melanose é a hiperpigmentação da pele por aumento da melanina. Na Patologia do Trabalho destacam-se as melanodermias adquiridas, causadas por exposição a agentes químicos de origem ocupacional.

As lesões melanodérmicas localizam-se, predominantemente, nas áreas expostas a luz solar, revelando um componente fototóxico.

As áreas mais comprometidas são a face e o pescoço e a menos acometida é o tronco. Podem ser encontradas, com freqüência, lesões no couro cabeludo, com eritema, prurido e descamação.

O quadro histológico mostra aumento focal do pigmento melânico na camada basal da epiderme, com infiltrado linfocitário perianexial e perivascular discreto. Podem ser observados edema e cromatoforese.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de melanodermia adquirida, com doenças sistêmicas endócrino-metabólicas e infecciosas e com os melanomas (nos casos localizados).

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A melanodermia ou melanose de natureza ocupacional pode ser provocada por agentes físicos e químicos. Entre os agentes físicos estão o trauma repetido, a fricção, as queimaduras térmicas, a luz ultravioleta artificial e natural decorrente da exposição solar, entre outros.

Entre os agentes químicos destacam-se os hidrocarbonetos derivados do petróleo, como alcatrão, hulha, asfalto, betume, parafina, piche, coaltar, creosoto, breu, óleos de corte, antraceno e dibenzoantraceno, entre outros. Pós de determinadas madeiras, também podem provocar melanodermia. É importante lembrar que estes agentes também podem produzir outros efeitos cutâneos como fotodermatoses, foliculites, acnes e hiperplasia epitelial.

Outros agentes relacionados são o arsênio e seus compostos, clorobenzeno, e diclorobenzeno, bismuto, citostáticos, compostos nitrogenados, dinitrofenol, naftóis adicionados a corantes, parafenilenodiamina e seus derivados, quinino e derivados, sais de ouro e de prata.

O diagnóstico de melanodermia relacionada com o trabalho, em trabalhadores expostos permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo. Fundacentro. 1994, 224 p.

ALI. S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo. Artes Médicas, 1998 (Cap. 26, pp. 267-83 - Discromias).

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXX

Doença: "LEUCODERMIA", NÃO CLASSIFICADA EM OUTRA PARTE (Inclui "Vitiligo Ocupacional")

Código CID-10: L81.5 Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Leucodermia ou leucoderma designa a hipopigmentação da pele. Vitiligo é um termo impróprio e não se aplica ao quadro de despigmentação provocada em situação ocupacional, sendo reservado para a doença (Leucodermia) idiopática ou adquirida, associada a distúrbios auto-imunes ou endócrinos.

Clinicamente, a leucodermia quimicamente induzida é indistinguível do vitiligo. Geralmente, as mãos, punhos e antebraços são as regiões mais atingidas, podendo as lesões apresentarem simetria. A despigmentação também pode aparecer em áreas que não estão em contato direto com os agentes, como por exemplo, nas axilas, nos genitais e ombros. Não estão descritas alterações da pigmentação dos cabelos da cabeça e da cor dos olhos. É freqüente o antecedente ou a presença simultânea de dermatite de contato.

A etiologia ocupacional é definida pela história de exposição a agentes e fatores produtores de leucodermia (ver abaixo) e pela observação das atividades desenvolvidas pelo trabalhador, como a forma que utiliza as mãos no trabalho, por exemplo, e a presença de mais casos ou surtos epidêmicos na mesma seção ou local de trabalho.

O patch-test pode indicar hipersensibilidade alérgica adquirida, simultânea à ação despigmentante.

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS, "AGENTES PATOGÊNICOS"

A leucodermia ocupacional pode ser provocada por agentes físicos e químicos. Entre os agentes físicos estão as queimaduras térmicas, as radiações ionizantes (radiodermite ou necrose induzida pelo raio-X) e o trauma repetido sobre a pele, que pode levar à hipo ou despigmentação.

Entre os agentes químicos destacam-se os alquifenóis (fenóis e catecóis), que podem irritar ou despigmentar as áreas da pele diretamente expostas, e o monobenzileter de hidroquinona (MBEH -

antioxidante utilizado na indústria da borracha sintética - e a hidroquinona (HQ) per se. Este antioxidante é utilizado também na indústria de pinturas, plásticos e inseticidas. Têm sido descritos casos em trabalhadores expostos a outros alquifenóis, tais como o para-terciário-butil fenol (TBP) e o para-terciário-aminofenol (TBA). Outros agentes relacionados são o arsênio e seus compostos. Os agentes causadores de dermatite de contato irritativa ou alérgica podem induzir uma leucodermia temporária ou de longa duração.

O Vitiligo afeta cerca de 1% da população geral e em 30% dos casos há ocorrência familiar. Casos comprovados de leucodermia ocupacional são relativamente mais raros, mas podem ocorrer epidemicamente em determinados grupos de trabalhadores expostos.

O diagnóstico de leucodermia relacionada com o trabalho, em trabalhadores expostos, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência"- Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990, 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995, pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 26, pp. 267-83 - Discromias).

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).

PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS Nº 12.XXXI

Doença: "PORFIRIA CUTÂNEA TARDIA" (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: E80.1 (L81.8) Versão de 6/99

SEÇÃO I

I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

As porfirias são doenças metabólicas raras devidas a distúrbios do metabolismo das porfirinas. Há dois tipos básicos de porfiria, a eritropoética (excesso de produção de porfirinas na medula óssea) e a hepática (alteração do metabolismo das porfirinas no fígado).

Em Patologia do Trabalho tem importância a porfiria cutânea tardia. A porfiria cutânea tardia pertence à família das porfirias hepáticas adquiridas, podendo apresentar um quadro clínico dermatológico expressivo, resultante da ação fototóxica das porfirinas e de seus precursores.

O quadro clínico caracteriza-se pela fragilidade da pele, com formação de bolhas e erupção provocados por pequenos traumas superficiais, principalmente no dorso das mãos. Podem se formar vesículas e bolhas nas áreas expostas ao sol, susceptíveis a traumas, além de hipertricose facial com pelos grossos e escuros, como se a barba se distribuísse fora do lugar na saliência malar e na região periorbital. Pode ser observada a formação de milia nas áreas onde ocorrem as bolhas, especialmente no dorso das mãos.

As lesões dermatológicas assemelham-se à esclerodermia do ponto de vista clínico e histopatológico. A urina geralmente está avermelhada devido ao aumento da excreção de coproporfirinas e uroporfirinas. Em 25% dos casos há, nestes mesmos pacientes, associação com diabetes mellitus e aumento do ferro hepático e sérico.

A porfiria cutânea tardia pode estar associada a uma discreta, ou mesmo ausente, patologia hepática, ou a um comprometimento grave do fígado, dependendo do agente responsável e do tempo de exposição ao mesmo.

Na pesquisa diagnóstica, os achados laboratoriais incluem níveis elevados na urina de uroporfirinas (penta e heptacarboxiporfirinas) e do ácido delta-aminolevulínico (ALA-U). Se a concentração das coproporfirinas está muito alta, a urina pode se tornar escura e pode aparecer de cor rósea fluorescente sob a luz ultravioleta ("lâmpada de Wood"), depois da acidificação com o ácido acético ou ácido hidroclorídrico.

O exame histológico da pele revela bolhas subepidérmicas em cuja base avultam as papilas dérmicas com suas formas preservadas. Praticamente não existe infiltrado inflamatório. À imunofluorescência observam-se depósitos de IgG e C3 com padrão granular na lona da membrana basal e nas paredes vasculares.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças com fotossensibilidade, incluindo outras porfirias e o lúpus eritematoso, além da esclerodermia, do pênfigo, da dermatite herpetiforme e da epidermólise bolhosa adquirida.

(Ver Protocolo 4.II)

II - FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS "AGENTES PATOGÊNICOS"

A porfiria cutânea tardia ocorre em duas formas, uma em jovens, familiar, com herança autossômica dominante e outra mais comum, em adultos, tendo como fatores desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitúricos, a fenil-hidrazina e os hormônios esteróides e as exposições ocupacionais ou acidentais aos agentes citados abaixo.

Situações de exposições ambientais e ocupacionais a organoclorados têm sido classificamente associadas à porfiria cutânea tardia. O episódio mais conhecido é o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome "porfiria túrcica") na década de 50, causada pela ingestão maciça acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episódios têm sido registrados, associados à produção de solventes clorados (percloroetileno), à produção e utilização de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e à exposição ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados são o minoclorobenzeno e o monobromobenzeno.

O diagnóstico de porfiria cutânea tardia, adquirida por trabalhadores expostos, e excluídas outras causas, permite enquadrar estas doenças no Grupo I da Classificação de Schilling isto é, o "trabalho" ou "ocupação" como causas "necessárias".

III - PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA "DEFICIÊNCIA" OU "DISFUNÇÃO" EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

"Deficiência" - Redução permanente e irreversível em grau variado de uma função ou sistema que não impede a execução de atos funcionais. "Disfunção" - qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, podendo ser temporária ou permanente, não contribuindo necessariamente para a execução de atos funcionais.

Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.

IV - PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA RECONHECIMENTO DO NEXO CAUSAL

Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

- Natureza da exposição: o "agente patogênico" é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

- "Especificidade" da relação causal e "força" da associação causal: o "agente patogênico" ou o "fator de risco" podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

- No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

- Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

- Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

- Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

- Há o registro do "estado anterior" do trabalhador segurado?

- O conhecimento do "estado anterior" favorece o estabelecimento do nexo causal entre o "estado atual" e o trabalho?

- Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

SEÇÃO II

I - AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

"Incapacidade" - É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida, para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência de "incapacidade laborativa" do segurado é imprescindível considerar as seguintes informações:

- Diagnóstico da doença;

- Tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- Dispositivos legais pertinentes;

- Viabilidade de reabilitação profissional.

II - PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O "RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO" (Art. 337 Decreto nº 3.048/99)

Para o reconhecimento técnico do nexo causal a Perícia Médica deve considerar os seguintes elementos:

- A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

- O estudo do local de trabalho;

- O estudo da organização do trabalho;

- Os dados epidemiológicos;

- A literatura atualizada;

- A ocorrência de quadro clínico incapacitante em trabalhador exposto a condições agressivas;

- A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos, e outros.

III - OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:

ADAMS, R. M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.

ALI, S. A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.

ALI, S. A. - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. pp. 139-72.

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia, São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 59, pp. 695-701. Porfirias).

SAMPAIO, S. A. P. & RIVITTI, E. A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998 (Cap. 95, pp. 991-8 - Dermatoses Ocupacionais).