A Diretora de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar - DIDES/ANS, em vista do que dispõe a Resolução Normativa - RN nº 386, de 9 de outubro de 2015 o inciso XVI do art. 23, os incisos V e VI do art. 23-D, a alínea "a" do inciso I do art. 76 e a alínea "a" do inciso I do art. 85; todos da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009,

Resolve:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Instrução detalha a Resolução Normativa - RN nº 386, de 9 de outubro de 2015, para dispor sobre a avaliação de desempenho das operadoras, a partir do ano-base de 2015, pelo Programa de Qualificação de Operadoras, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Dos Sistemas de Informação Utilizados para o Cálculo dos Indicadores

Art. 2º A captura dos dados necessários para a avaliação de desempenho terá como base o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS, e os Sistemas de Informações da ANS e do Ministério da Saúde no dia 30 de abril do ano seguinte ao ano-base avaliado. (Redação do artigo dada pela Instrução Normativa DIDES/ANS Nº 68 DE 11/05/2017).

Seção II

Dos Critérios a Serem Utilizados Para Cálculo do Índice de Desempenho das Dimensões

Art. 3º A qualificação das operadoras avaliará, por competência anual, o desempenho das operadoras com registro ativo junto a ANS e que prestarem tipo de atenção à saúde Médico-Hospitalar com ou sem Odontologia ou Exclusivamente Odontológico, nos doze meses do ano avaliado.

§ 1º Somente serão incluídas no cálculo do IDSS as operadoras que possuírem beneficiários em todos os meses do ano-base em pelo menos um dos tipos de atenção à saúde dispostos no caput.

§ 2º As operadoras que iniciarem suas atividades no decorrer do ano-base analisado só serão avaliadas no período seguinte.

§ 3º As operadoras que ampliarem o tipo de atenção à saúde prestada no decorrer do ano-base analisado só terão avaliação do novo tipo de assistência no período seguinte.

Art. 4º A operadora receberá zero no respectivo indicador, sendo esse valor incluído no cálculo de seu IDSS, quando no sistema de informações:

a) inexistir dados acerca do ano-base avaliado em 30 de abril do ano seguinte; e

b) apresentar inconsistência nos dados necessários ao cálculo do respectivo índice de desempenho.

§ 1º Especificamente nos indicadores que tenham o SIP como fonte de dados, a pontuação zero será aplicada a operadora que:

a) não enviar dados do SIP referentes a um ou mais trimestres do ano-base avaliado até 30 de abril do ano seguinte;

b) informar eventos, beneficiários e despesas com valores repetidos (maiores que zero) em dois ou mais trimestres do SIP do ano-base avaliado; ou

c) informar eventos, beneficiários e despesas com valores iguais a zero em um ou mais trimestres do SIP do ano-base avaliado; ou

§ 2º Especificamente nos indicadores que tenham o DIOPS como fonte de dados, a pontuação zero será aplicada às operadoras que não enviarem dados
referentes ao quarto trimestre do ano avaliado, até a data de 30 de abril do ano seguinte.

(Parágrafo acrescentado pela Instrução Normativa DIDES/ANS Nº 68 DE 11/05/2017):

§ 2º-A. Especificamente nos indicadores que tenham o SIB como fonte de dados, a pontuação zero será aplicada às operadoras que:

I - não enviarem dados do SIB referentes a um ou mais meses do ano-base avaliado até 30 de abril do ano seguinte; ou

II - apresentarem o índice composto de qualidade cadastral inferior à 20% no ano avaliado de acordo com Ficha Técnica desse Indicador.

(Parágrafo acrescentado pela Instrução Normativa DIDES/ANS Nº 68 DE 11/05/2017):

§ 2º-B Especificamente nos indicadores que tenham os dados do Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS como fonte de dados, a pontuação zero será aplicada às operadoras que:

I - não enviarem dados do TISS referentes a um ou mais meses do ano-base avaliado até 30 de abril do ano seguinte; ou

II - apresentarem o índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado de acordo com a Ficha Técnica desse Indicador.

§ 3º Considera-se inconsistência de dados como aquele que sejam:

I - discrepantes por terem valores atípicos;

II - divergentes em arquivos ou sistemas em que estejam informados;

III - incoerentes; ou

IV - insuficientes.

§ 4º Eventuais inconsistências de dados para cada sistema de informação específico utilizado no cálculo dos indicadores, além de outras inconsistências não previstas e não mencionadas no § 3º, serão detalhadas em documento técnico a ser disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet (www.ans.gov.br). (Parágrafo acrescentado pela Instrução Normativa DIDES/ANS Nº 68 DE 11/05/2017).

(Artigo acrescentado pela Instrução Normativa DIDES/ANS Nº 68 DE 11/05/2017):

Art. 4º-A. As operadoras poderão realizar pesquisa de satisfação dos beneficiários relativa ao ano-base de avaliação do Programa de Qualificação de Operadoras, que será considerada no cálculo do IDSS.

§ 1º O Planejamento Metodológico, incluindo o plano amostral, a execução e os resultados da pesquisa de satisfação dos beneficiários, de que trata o caput, deverão ser auditados, conforme critérios definidos no documento técnico mencionado no § 4º.

§ 2º As operadoras deverão disponibilizar, nos respectivos sítios institucionais na internet, os resultados da pesquisa de acordo com o estabelecido no documento técnico a que se refere o § 4º.

§ 3º As operadoras devem cumprir o disposto nos §§ 1º e 2º, bem como encaminhar o link da divulgação dos resultados até 30 de abril de cada ano subsequente ao ano de avaliação, para fazer jus à pontuação no IDSS no que tange à realização de pesquisa de satisfação do beneficiário.

§ 4º A ANS publicará documento técnico, em seu sitio institucional na internet (www.ans.gov.br), contendo:

I - os requisitos mínimos para a realização da pesquisa; e

II - os critérios para a divulgação dos resultados.

§ 5º A ANS poderá requisitar ou solicitar informações referentes à pesquisa de satisfação dos beneficiários a qualquer tempo a partir da sua divulgação.

Art. 5º A ANS não usará qualquer critério de arredondamento dos resultados dos indicadores e de suas respectivas pontuações, assim como dos resultados dos Índices de Desempenho das Dimensões e do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS.

Parágrafo único. Para fins do disposto no caput, durante o processamento dos dados serão mantidas todas as casas decimais após a vírgula que sucede os números inteiros, advindas dos programas computacionais.

Seção III

Dos Indicadores

Art. 6º Os indicadores, aprovados pela Diretoria Colegiada da ANS, a serem utilizados na avaliação de desempenho das operadoras, a partir do ano-base 2015, com as respectivas metodologias estatísticas, fichas e fontes de dados serão disponibilizados no endereço eletrônico da ANS na Internet, na área do Programa de Qualificação de Operadoras.

§ 1º A primeira disponibilização referente ao ano-base 2015 será efetuada em até 30 dias da publicação desta IN.

§ 2º Eventuais alterações serão disponibilizadas no referido endereço eletrônico da ANS na Internet, na área do Programa de Qualificação de Operadoras e serão informadas por aviso no espaço operadoras durante 30 dias a contar da alteração.

Seção IV

Dos Questionamentos aos Resultados Preliminares

Art. 7º Depois de disponibilizados os resultados preliminares, as operadoras terão quinze dias para enviar os questionamentos.

Parágrafo único. As regras, as informações e o sistema de troca de arquivos entre a ANS e as operadoras sobre o processo de questionamento encontram-se disponíveis no endereço eletrônico da ANS na Internet, na área do Programa de Qualificação de Operadoras.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 8º Esta Instrução entra em vigor na data de sua publicação.

MARTHA REGINA DE OLIVEIRA