A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência a ela conferida pelo inciso II, do art. 10 e em conformidade com o disposto no inciso XVIII, do art. 4º, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e considerando que a definição de mecanismos para correção de situações de desequilíbrio das carteiras mantidas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde representa um instrumento da mais alta importância para uma efetiva regulação do setor de assistência suplementar à saúde, em reunião realizada em 22 de outubro de 2002, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

Art. 1º A Revisão Técnica dos planos privados de assistência à saúde mantidos pelas operadoras definidas no art. 1º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que tenham sido contratados até 1º de janeiro de 1999, deverá observar o disposto nesta Resolução.

Parágrafo único. Esta resolução aplica-se aos planos individuais ou familiares e àqueles operados por entidades de autogestão cujo financiamento se dê exclusivamente por recursos de seus beneficiários. (Redação dada ao parágrafo pela Resolução Normativa DC/ANS nº 148, de 03.03.2007, DOU 02.04.2007)

Nota:Redação Anterior:
"Parágrafo único. Esta Resolução aplica-se aos planos individuais ou familiares e àqueles operados por entidades de autogestão não patrocinada cujo financiamento se dê exclusivamente por recursos de seus beneficiários."

Art. 2º Define-se por Revisão Técnica a correção de desequilíbrios constatados nos planos privados de assistência a saúde a que se refere o art. 1º, mediante reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias, mantidas as condições gerais do contrato.

Parágrafo único. O reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias deverá considerar os níveis de custo de assistência à saúde observados no contexto nacional, bem como estímulos à eficiência na prestação de serviços.

Art. 3º Para solicitação de Revisão Técnica a operadora deverá, na forma a ser definida por Instrução Normativa:

I - quando o objeto da solicitação se referir à totalidade da carteira dos planos de que trata o art. 1º, comprovar o desequilíbrio entre os compromissos correntes e futuros, vinculados aos serviços de assistência à saúde, e os pagamentos das contraprestações pecuniárias da totalidade da carteira de planos;

II - quando o objeto da solicitação se referir à parte da carteira dos planos de que trata o art. 1º, comprovar o desequilíbrio entre os compromissos correntes e futuros, vinculados aos serviços de assistência à saúde, e os pagamentos das contraprestações pecuniárias dos planos que forem objeto da solicitação, demonstrando seu impacto no equilíbrio da totalidade daquela carteira de planos.

§ 1º Serão corrigidos, exclusivamente, os desequilíbrios decorrentes de variação de custos assistenciais ou da freqüência de utilização.

§ 2º Nos casos em que o exame da proposta revele a concorrência de fatores de desequilíbrio de natureza gerencial, a Revisão Técnica estará condicionada à prévia assinatura de Termo de Compromisso para implantação do Programa de Reestruturação Gerencial de que trata o art. 7º desta Resolução.

Art. 4º Autorizada a Revisão Técnica, a operadora deverá oferecer aos consumidores vinculados aos planos revistos, no mínimo, duas opções de Termo Aditivo, contendo ajustes compensatórios à recomposição da contraprestação pecuniária.

§ 1º Os Termos Aditivos deverão ser previamente aprovados pela ANS e atender aos seguintes requisitos:

I - manutenção da abrangência de cobertura assistencial prevista no contrato;

II - manutenção do valor da contraprestação pecuniária em pelo menos uma das opções; e

III - explicitação, de maneira clara e precisa, de todas as alterações pretendidas.

§ 2º Para os consumidores que manifestarem sua opção por uma das alternativas de Termo Aditivo, no prazo de trinta dias a contar de seu oferecimento, não será aplicado o percentual de Revisão Técnica aprovado.

§ 3º Os procedimentos adotados para oferecimento de opções do Termo Aditivo de que trata o caput, assim como a manifestação do consumidor e assinatura do mencionado instrumento, deverão ser previamente aprovados pela ANS.

Art. 5º No curso da análise da proposta de Revisão Técnica, além dos demonstrativos a serem definidos por Instrução Normativa, a ANS poderá exigir o envio de quaisquer informações relacionadas com a operação de planos que julgar necessárias, podendo ser determinado o arquivamento do processo por desinteresse do solicitante, no caso de atraso injustificado no fornecimento das informações.

Art. 6º A ANS exigirá a implementação de Plano de Recuperação, na forma da legislação em vigor, quando, no curso da análise, for identificado comprometimento das condições de liquidez e solvência da operadora.

Art. 7º A ANS determinará, nas situações de desequilíbrio em que for identificada deficiência nos métodos gerenciais, associadas ou não a desequilíbrio em outras carteiras que não sejam objeto desta Resolução, a implantação de um Programa de Reestruturação Gerencial, com assinatura de Termo de Compromisso, que irá prever:

I - as ações a serem implementadas e as metas qualitativas e quantitativas a serem atingidas;

II - os prazos para cumprimento das metas estabelecidas;

III - a obrigação, por parte da operadora, de apresentar relatórios periódicos sobre sua gestão, desempenho econômico-financeiro, rede de serviços, mecanismos de regulação e outros dados e indicadores que forem definidos pela ANS e permitam a aferição dos resultados obtidos com o programa; e

IV - as conseqüências para os casos de descumprimento injustificado do programa.

Parágrafo único. O Programa poderá incluir a recomendação de renegociação de contratos da carteira de planos coletivos para correção de eventual desequilíbrio observado no curso da análise das informações.

Art. 8º As operadoras deverão manter a documentação que subsidiou o processo de Revisão Técnica disponível para verificação pela ANS, pelo prazo de cinco anos.

Art. 9º Constatada irregularidade grave por omissão ou falsidade nas informações que serviram de base para a Revisão Técnica, ficará sujeita a operadora à penalidade prevista no inciso VII do art. 7º, e seus responsáveis à penalidade prevista no inciso II do art. 11, ambos da Resolução - RDC nº 24, de 13 de junho de 2000, independente do encaminhamento ao Ministério Público.

Parágrafo único. Ocorrendo a hipótese prevista neste artigo, serão refeitos os cálculos que serviram de base para as revisões autorizadas e apurados eventuais prejuízos aos consumidores, objetivando estorno de valores.

Art. 10. A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos - DIPRO, editará os atos que julgar necessários ao cumprimento desta Resolução Normativa.

Art. 11. Fica revogada a Resolução - RDC nº 27, de 26 de junho de 2000.

Art. 12. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

JANUARIO MONTONE

Diretor-Presidente