O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de qualificar o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS,

Considerando a necessidade de adequar o layout e o conteúdo do formulário - LAUDO PARA EMISSÃO DE AIH - AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, visando padronização mínima de informações que possibilite ampliar capacidade de regulação, avaliação e controle dos serviços ofertados pelo SUS, resolve:

Art. 1º Excluir, a partir da competência agosto de 2006, os modelos vigentes de laudos para Emissão/autorização de internação hospitalar, a seguir relacionados:

- Laudo Médico para Emissão de AIH e Laudo Médico para Solicitação de Mudança de Procedimento e de Procedimentos Especiais, constante no Modulo do Hospital, aprovado pela Resolução INAMPS nº 4, de 18 de maio de 1983;

- Laudo de Enfermagem para emissão de AIH de Parto Normal, definido na Portaria SAS/MS nº 163, de 22 de setembro de 1998;

- Laudo Médico para Comunicação de Agravo Relacionado ao Trabalho, definido pela Portaria GM/MS nº 1.969, de 25 de outubro de 2001.

Art. 2º Definir novos modelos de Laudos para solicitação/autorização de internação hospitalares/SUS, a seguir relacionados, e as respectivas orientações de preenchimento constantes do Anexo III desta Portaria:

- LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO I), e

- LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E/OU MUDANÇA DE PROCEDIMENTO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (ANEXO II).

§ 1º Os gestores estaduais/municipais podem definir informações complementares que julguem necessárias, desde que não suprimam informações estabelecidas nos Anexos I e II desta Portaria.

§ 2º Os modelos de laudos definidos nesta Portaria serão disponibilizados para download no endereço: http://sihd.datasus.gov.br, na opção "Documentação".

Art. 3º Estabelecer que a emissão do laudo está restrita à responsabilidade das seguintes categorias profissionais: médico, cirurgião-dentista e enfermeiro(a) obstetra.

§ 1º Os profissionais especificados no caput deste artigo deverão emitir laudos com procedimentos, em conformidade com suas áreas de atuação reconhecidas pelos respectivos Conselhos de Classe.

§ 2º O laudo deverá ser preenchido de forma legível, sem abreviaturas.

Art. 4º Definir que os portadores de certificado de obstetriz ou enfermeiro(a) obstetra, são os autorizados a emitir laudos de AIH para o procedimento nº 35.080.01-9 - Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro(a) obstetra da Tabela do SIH/SUS, conforme Portaria SAS/MS nº 163, de 22 de setembro de 1998.

Art. 5º Definir que caberá ao Departamento de Informática do SUS - DATASUS, efetivar a adequação do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a fim de atender o disposto nesta Portaria.

Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO:

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

(ANEXO I)

É o instrumento para solicitação/autorização de internação do paciente em estabelecimento de saúde com internação (públicos federais, estaduais, municipais, privados com ou sem fins lucrativos) integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. O Laudo contém informações de identificação do paciente, sobre a anamnese, exame físico, exames complementares, justificativa da solicitação; dados de identificação do profissional solicitante e autorizador; diagnóstico inicial, códigos de procedimentos de acordo com a Tabela do SUS e CID.

O laudo deve ser corretamente preenchido em todos os seus campos, com letra legível, em 02 (duas) vias, sendo a primeira arquivada no Órgão Emissor/Autorizador de AIH da SES ou SMS e a segunda, anexada ao prontuário do paciente no estabelecimento.

O laudo de solicitação de internação eletiva deve ser autorizado antes da realização da mesma. O prazo entre a solicitação e a autorização deve ser de até 15 dias. O laudo emitido para internação de urgência, deve ser autorizado no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis.

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

Campo 01 - Nome do Estabelecimento Solicitante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento solicitante.

Campo 02 - CNES: Preencher com o número do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do estabelecimento solicitante.

Campo 03 - Nome Estabelecimento Executante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante.

Campo 04 - CNES: Preencher com o número do CNES do estabelecimento de saúde executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Campo 05 - Nome do Paciente: Preencher com o nome do paciente sem abreviaturas. Se indispensável, abreviar somente o nome do meio.

Campo 06 - Nº do Prontuário: número adotado pelo SAME ou similar do estabelecimento de saúde para identificar o paciente.

Campo 07 - Cartão Nacional de Saúde (CNS): Preencher com o número do CNS do paciente.

Campo 08 - Data de Nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa;

Campo 09 - Sexo: Preencher com o sexo do paciente, assinalando com um "X" no quadro indicativo: 1 - Masculino ou 3 - Feminino.

Campo 10 - Nome da Mãe ou Responsável: Preencher com o nome completo da mãe ou do responsável pelo paciente. Se indispensável, abreviar somente o nome do meio.

Campo 11 - Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado pelo hospital para possíveis contatos com familiares do paciente.

Campo 12 - Endereço: Preencher com o endereço completo - rua, número, complemento e bairro.

Campo 13 - Município de Residência: Preencher com o nome do município de residência do paciente. Não abreviar o nome do município para facilitar pesquisa nos sistemas de informação.

Campo 14 - Código IBGE do Município: Preencher com o código do IBGE do município de residência do paciente.

Campo 15 - UF: Preencher com a sigla do estado (unidade da federação - UF). Utilizar duas letras.

Campo 16 - CEP: Preencher com o Código de Endereçamento Postal (CEP) específico do logradouro. Não deve ser registrado o código genérico.

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO

Campo 17 - Principais Sinais e Sintomas Clínicos: Preencher com os principais sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente.

Incluir dados da anamnese e do exame físico.

Campo 18 - Condições que Justificam a Internação: Preencher com as condições clínicas do paciente que justificam a sua internação.

Campo 19 - Principais Resultados de Provas Diagnósticas:

Preencher com os principais resultados de provas diagnósticas/exames realizados antes da internação do paciente.

Campo 20 - Preencher com a descrição do diagnóstico inicial ou com a hipótese diagnóstica.

Campo 21 - Preencher com o CID 10 PRINCIPAL que corresponde à doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento hospitalar (obrigatório);

Campo 22 - Preencher com o CID 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a doença de base;

Campo 23 - Preencher com o CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS, ou seja, o que corresponde ao de outras patologias apresentadas pelo paciente.

Obs: Todos os campos de CID são importantíssimos para avaliação epidemiológica, porém, os campos 22 e 23 não são obrigatórios, exceto nos casos previstos em normalização específica, estabelecida pelo gestor federal, estadual ou municipal.

PROCEDIMENTO SOLICITADO

Campo 24 - Preencher com a descrição do procedimento solicitado conforme a Tabela do SUS.

Campo 25 - Preencher com o código do procedimento para o qual está sendo solicitada a internação, de acordo com a Tabela do SUS.

Campo 26 - Preencher com a especialidade do leito/clínica.

Campo 27 - Preencher com o código do caráter da internação, de acordo com a tabela especificada no Manual do SIH

Campo 28 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo profissional solicitante/assistente.

Campo 29 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante/assistente

Campo 30 - Preencher com o nome do profissional que solicita a internação, o qual deve estar cadastrado no CNES.

Campo 31 - Preencher com a data da solicitação, colocando dia mês e ano no formato dd/mm/aaaa.

Campo 32 - O profissional solicitante deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe.

Preencher apenas em caso de CAUSAS EXTERNAS (Acidentes ou Violências)

Campo 33 - ACIDENTE DE TRÂNSITO - Marcar com um "X", se for o caso;

Campo 34 - ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO - Marcar com um "X", se for o caso;

Campo 35 - ACIDENTE DE TRABALHO NO TRAJETO - Marcar com um "X", se for o caso;

Campo 36 - Preencher com o CNPJ da Seguradora, em caso de acidente de trânsito.

Campo 37 - Preencher com o número do bilhete do seguro.

Campo 38 - Preencher com o número de série do bilhete.

Campo 39 - Preencher com o CNPJ da empresa empregadora - se acidente de trabalho.

Campo 40 - Preencher com o número do Código Nacional de Atividade Econômica - CNAE da empresa empregadora.

Campo 41 - Preencher com o Código Brasileiro de Ocupação Reduzido/CBOR do acidentado.

Campo 42 - Marcar com um "X" o vínculo com a previdência.

AUTORIZAÇÃO

Campo 43 - Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor e também no Sistema de Informação Hospitalar

Campo 44 - Preencher com o código do Órgão Emissor, devidamente cadastrado no Sistema de Informação Hospitalar, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de 2005.

Campo 45 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo Autorizador.

Campo 46 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) (utilizado pelo profissional autorizador).

Campo 47 - Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa).

Campo 48 - O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe.

Campo 49 - Reservado para registrar o número da AIH quando autorizado. O Ministério da Saúde recomenda a utilização de aplicativo para emissão e controle da numeração magnética das AIH, seja por meio do Módulo Autorizador disponibilizado pelo DATASUS/MS, ou aplicativo próprio que o gestor disponha.

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E/OU MUDANÇA DE PROCEDIMENTO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

(ANEXO II)

É o documento para solicitação de procedimentos especiais e/ou para mudança de procedimento a ser preenchido pelo profissional solicitante/assistente, com autorização do Diretor Clínico e do Gestor Local. A normalização sobre PROCEDIMENTO ESPECIAL e MUDANÇA DE PROCEDIMENTO encontra-se no Manual do Sistema de Internação Hospitalar, disponível para download no site www.saude.gov.br/sas.

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO E DO PACIENTE

Os campos de 01 ao 16 - Seguir as mesmas orientações de preenchimento do Anexo I.

Campo 17 - Preencher com o número da AIH que originou a internação e que necessite do procedimento especial ou que sofrerá mudança de procedimento.

SOLICITAÇÃO DE MUDANÇA DE PROCEDIMENTO (marcar com um X no quadrado ao lado)

Campo 18 - Preencher com o nome/descrição do procedimento principal e que foi inicialmente solicitado/autorizado.

Campo 19 - Preencher com o código do procedimento principal, que foi inicialmente solicitado/autorizado, de acordo com a Tabela do SUS.

Campo 20 - Preencher com o nome/descrição do novo procedimento para atender à mudança solicitada.

Campo 21 - Preencher com o código do procedimento que está sendo solicitado para atender à mudança de procedimento de acordo com a Tabela do SUS.

Campo 22 - Preencher com a descrição do diagnóstico inicial ou da hipótese diagnóstica do paciente.

Campo 23 - Preencher com o CID 10 PRINCIPAL que corresponde à doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento hospitalar. Pode mudar em relação ao colocado no Laudo Inicial (obrigatório).

Campo 24 - Preencher com o CID 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a doença de base.

Campo 25 - Preencher com o CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS, ou seja, o que corresponde ao de outras patologias apresentadas pelo paciente.

Obs: Todos os campos de CID são importantíssimos para avaliação epidemiológica, porém, os campos 24 e 25 não são obrigatórios, exceto os casos previstos em normalização específica, estabelecido pelo gestor federal, estadual ou municipal.

SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO(S) ESPECIAL (AIS) - (marcar com um X no quadrado ao lado)

Campo 26 - Preencher com o nome/descrição do procedimento principal e que foi inicialmente autorizado.

Campo 27 - Preencher com o código do procedimento principal e que foi inicialmente autorizado.

Campo 28 - Havendo necessidade de solicitação de diária de acompanhante ou diária de UTI, marcar um X no quadrado correspondente.

Campos 29, 32 e 35 - Preencher, quando necessário, com o nome/descrição procedimento especial que está sendo solicitado para atender à necessidade de tratamento do paciente.

Campos 30, 33 e 36 - Preencher com o código do procedimento especial que está sendo solicitado de acordo com a Tabela do SUS.

Campos 31, 34 e 37 - Preencher com as quantidades correspondentes, nos casos em que couber (Ex.: quantidade de exames, OPM, medicamentos, etc).

38 - JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

O profissional solicitante/assistente deve preencher a justificativa da solicitação de mudança de procedimento e/ou solicitação de procedimento especial que embase com segurança a autorização do gestor.

PROFISSIONAL SOLICITANTE

Campo 39 - Preencher com o nome do profissional que solicita a mudança de procedimento e/ ou procedimento especial, o qual deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES.

Campo 40 - Preencher com a data da solicitação, colocando dia mês e ano no formato dd/mm/aaaa.

Campo 41 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo profissional solicitante/assistente.

Campo 42 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante/assistente

Campo 43 - O profissional solicitante deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe.

AUTORIZAÇÃO

Campo 44 - Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor e também no Sistema de Informação Hospitalar.

Campo 45 - Preencher com o código do Órgão Emissor, devidamente cadastrado no Sistema de Informação Hospitalar, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de 2005.

Campo 46 - Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa).

Campo 47 - Marcar com um "X" no documento CNS ou CPF que será utilizado pelo Autorizador.

Campo 48 - Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) (utilizado pelo profissional autorizador).

Campo 49 - O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe.

VERSO DO LAUDO - SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO(S)ESPECIAL(AIS) - CONTINUAÇÃO

Somente utilizar se for necessária a solicitação/autorização de mais de 03 procedimentos especiais.

Fica a critério do gestor a impressão destes campos no verso do laudo.

(*) Republicada por ter saído no DOU nº 246, de 23.12.2005, Seção 1, pág. 124, com incorreção no original.