O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso de suas atribuições legais,

Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite Autoimune, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a Consulta Pública GM/MS nº 14, de 04 de novembro de 2004, a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes TerapêuticasHepatite Autoimune, que promoveu ampla discussão e possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, resolve:

Art. 1º Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICASHEPATITE AUTOIMUNE, na forma do Anexo desta Portaria.

§ 1º Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos.

§ 2º As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria;

§ 3º É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de autorização e dispensação dos medicamentos nele previstos;

§ 4º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Hepatite Autoimune, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo integrante do Protocolo.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

MOISÉS GOLDBAUM

1. INTRODUÇÃO

Em 1950 foi descrita por Waldenström uma série de casos de mulheres jovens com uma forma de hepatite grave, associada a "rash" acneiforme, aranhas vasculares, amenorréia e uma elevação marcada das concentrações séricas de gama-globulina. Após ter se estabelecido a origem imunológica da doença, ela passou a ser conhecida por "hepatite lupóide" ou "hepatite autoimune crônica ativa". Em dois encontros internacionais de especialistas, em 1992 em Brighton no Reino Unido e em 1994 em Los Angeles nos Estados Unidos, foi reconhecido que os termos crônica e ativa eram desnecessários, pois a doença é a priori crônica e nem sempre é ativa, devido ao seu caráter flutuante. Desse modo foi recomendada a utilização do termo "Hepatite autoimune" para a sua designação.1

A prevalência dessa doença, baseada em estatísticas internacionais realizadas na Europa setentrional, situa-se em cerca de 17 casos por 100.000 habitantes, com uma incidência anual de 1,9 casos por 100.000 habitantes.1,2 No Brasil a incidência não é plenamente conhecida. Em um Inquérito Nacional sobre Hepatite Autoimune, apresentado no XVI Congresso Brasileiro de Hepatologia em 2001, dentre as causas de hepatopatia crônica, sua prevalência foi de 3,3%.3 As principais características da hepatite autoimune são um quadro histológico de hepatite de interface (periportal e/ou periseptal), a hipergamaglobulinemia, a presença de autoanticorpos tissulares e a responsividade a terapia imunossupressora na maioria dos casos.1 Dentre os principais anticorpos estão o fator antinuclear (FAN), o anti-músculo liso (AML) e o os anticorpos microssomais expressos no fígado e nos rins (anti-LKM1). Outros anticorpos também foram caracterizados, principalmente do grupo anti-actina, sendo um dos principais o anti-SLA/LP3, contudo os anticorpos desse grupo são considerados investigacionais, não são normalmente disponíveis e seus métodos de identificação ainda não foram padronizados. A positividade do FAN e/ou do AML caracterizam a hepatite autoimune tipo 1, o anti-LKM1 a tipo 2 e o anti-SLA/LP a tipo 3. Pacientes com hepatite autoimune tipo 1 têm maiores chances de sucesso com o tratamento e maiores chances de remissão do que pacientes com hepatite autoimune tipo 24, embora a importância prática para o tratamento ou para o prognóstico da utilização dessa classificação ainda não esteja determinada.1

Em cerca de 50% dos casos o início da doença é insidioso, com os pacientes apresentando fadiga, náuseas, anorexia, perda de peso, dor ou desconforto abdominais, icterícia, rash cutâneo, artralgias e mialgias. No exame físico podem estar presentes hepatoesplenomegalia, ascite, eritema palmar, aranhas vasculares, edema periférico e encefalopatia.1,5 Cerca de 30% dos pacientes apresentam-se com um quadro agudo, com icterícia marcada, sendo essencial a identificação precoce e tratamento adequado para evitar-se progressão para insuficiência hepática. O restante dos casos são assintomáticos e são identificados pelo achado incidental de aumento de transaminases.1

A história natural e o prognóstico da hepatite autoimune dependem do grau de atividade da doença e da presença ou não de cirrose. Elevação sustentada de aminotransferases séricas (ALT ou AST) acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou elevação de 5 vezes das mesmas enzimas associada a elevação de 2 vezes o normal nos valores de gamaglobulina, associam-se com aumento na mortalidade, que pode chegar a 90% em 10 anos.6,7 A mortalidade chega a 40% nos primeiros seis meses para pacientes com doença grave que não recebem terapia imunossupressora.7 A mortalidade em pacientes com cirrose não tratados é de 58% em cinco anos, sendo que a presença de cirrose parece não influenciar na resposta terapêutica.8

Três ensaios clínicos clássicos avaliaram a utilidade da terapia imunossupressora na Hepatite autoimune. O primeiro, publicado em 1971, avaliou 49 pacientes com o diagnóstico de "Hepatite Crônica Ativa". Os pacientes foram randomizados para receberem 15mg de prednisolona ou permanecerem em acompanhamento sem tratamento.

Houve diminuição significativa na bilirrubina sérica e globulinas totais com aumento na albumina sérica dos pacientes recebendo prednisolona em relação aos controles. Após 6 anos de acompanhamento, 3 (13,6%) dos 22 pacientes do grupo prednisolona morreram em comparação com 15 (55,6%) dos 27 pacientes no grupo controle (p 3,0 -2    Gamaglobulina ou IgG (nº de vezes acima do normal)      > 2,0 +3    1,5 - 2,0 +2    1,0 - 1,5 +1    < 1,0 0    FAN, AML ou anti-LKM1    b >1:80 +3    1:80 +2    1:40 +1