Portaria DETRAN/RJ nº 4432 DE 28/01/2014
Norma Estadual - Rio de Janeiro - Publicado no DOE em 03 fev 2014
Inclui na Portaria PRES-DETRAN/RJ nº 4422, de 19 de dezembro de 2013, o Anexo I.
O Presidente do Departamento de Trânsito do Estado do Rio de Janeiro - DETRAN/RJ, no uso de suas atribuições legais, e tendo em vista o que consta no processo administrativo nº E-12/061/7946/2013,
Resolve:
Art. 1º Inclui-se o Anexo I na Portaria PRES-DETRAN/RJ nº 4422/2013.
ANEXO I À PORTARIA PRES-DETRAN/RJ Nº 4422, DE 19.12.2013 REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO DE CLÍNICAS DE MEDICINA DE TRÁFEGO E PSICOLOGIA DO TRÂNSITO
Ao. Ilmo. Sr. Diretor Geral de Habilitação do DETRAN/RJ:
| Nome do Requerente | ||||||||||||
| (por extenso) | ||||||||||||
| Nº da Identidade | Data de Expedição | Órgão Expedidor | CPF | |||||||||
| // | ||||||||||||
| Nome do Pai | Nome da Mãe | |||||||||||
| Endereço | CEP | |||||||||||
| Bairro | Cidade/Município | Estado | Telefone | |||||||||
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Vem requerer à V - Sa, o credenciamento da Clínica de Medicina de Tráfego e Psicologia do Trânsito abaixo discriminada: Nome da Clínica: |
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| Localização Pretendida (Bairro e/ou Município) | ||||||||||||
Declaro para os fins que os representantes legais da proposta aceitam e se submetem às exigências da Portaria PRES-DETRAN/RJ nº 3422 de 19.12.2013, publicada no DO em 20.12.2013, bem como todas as outras legislações pertinentes à matéria, tendo conhecimento que o presente credenciamento não inclui participação nas unidades do Rio Poupa Tempo, em funcionamento até a presente data.
Declaro, outrossim, sob as penas da lei que são verdadeiras as informações acima.
Nestes termos, Pede Deferimento Rio de Janeiro, de de
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Assinatura do Requerente e Carimbo
| DOCUMENTOS ANEXADOS (CÓPIAS AUTENTICADAS) | ||
| *Anexo I Requerimento de Credenciamento; | * Licença de funcionamento e sua revalidação para o ano do exercício expedida pelo órgão competente de vigilância sanitária; | |
| *Ato constitutivo, contrato social consolidado ou contrato social acompanhado de todas as suas alterações, devidamente registrados; | * Registro da clinica credenciada no Conselho Regional de Medicina e no Conselho Regional de Psicologia; | |
| * Alvará de localização e funcionamento expedido pelo Município; | *Cópia dos Diplomas dos Médicos e Psicólogos que componham a equipe | |
| * Prova de regularidade perante a fazenda Federal, mediante certidão negativa ou positiva com efeitos de negativa emitida pela Secretaria da Receita Federal do Brasil; | *Cópia dos Currículos de cada Diretor com os respectivos atestados de exercício nas áreas específicas; | |
| * Prova de regularidade perante a fazenda municipal mediante certidão negativa ou positiva com efeitos de negativa emitida pela Secretaria da Fazenda do Município de atuação da entidade ou instituição requerente; | * Relação nominal dos integrantes do quadro de pessoal técnico, acompanhada das respectivas cédulas de identidade e currículos; | |
| * Prova de regularidade perante a previdência social mediante certidão negativa ou positiva com efeitos de negativa expedida pela Secretaria da Receita Federal do Brasil; | * Comprovante de conclusão e aprovação nos cursos específicos exigidos pela resolução do CONTRAN, para médicos e Psicólogos; | |
| * Prova de regularidade perante o Fundo de Garantia do Tempo de Serviço - FGTS, mediante certidão negativa ou positiva com efeitos de negativa expedida pela Caixa Econômica Federal; | * Planta Baixa e Layout completo das instalações e equipamentos; | |
| * Comprovante de inscrição e de Situação Cadastral no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (CNPJ) emitido pela Receita Federal do Brasil; | * Comprovante de recolhimento da taxa de vistoria prevista no Decreto-Lei nº 05/1975 ; | |
| * Certificado de aprovação do Corpo de Bombeiro; | * Declaração assinada pelo administrador que afirme que a instituição ou entidade requerente não tenha sofrido penalidade de cassação de credenciamento nos últimos cinco anos; | |
| * Certidão do Registro Geral de Imóveis, expedido no máximo a 60 dias, para comprovação da titularidade do imóvel onde funcionam as instalação da entidade ou instituição requerente e, se for o caso, copia do contrato de locação ou outro titulo jurídico que legitime a utilização do imóvel; | * Declaração assinada pelos sócios e administradores que afirme não ter participado de instituição ou entidade credenciada que tenha sofrido penalidade de cassação de credenciamento nos últimos cinco anos; | |
| *Cópia de Prova de Quitação do Respectivo Conselho Regional dos Diretores Médico e Psicólogo e da Empresa. | ||
REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO DE CLÍNICAS DE MEDICINA DE TRÁFEGO E PSICOLOGIA DO TRÂNSITO
| DIRETOR MÉDICO | ||||||||||||||
| Nome (por extenso) | ||||||||||||||
| CRM | CPF | |||||||||||||
| Nome do Pai | Nome da mãe | |||||||||||||
| Faculdade de Formação | Data de Conclusão | |||||||||||||
| Título de Especialista ou Inscrição no Curso Medicina de Tráfego - Instituição | Ano | |||||||||||||
| Experiência Profissional em Medicina de Tráfego - Local | ||||||||||||||
| Supervisor Técnico | ||||||||||||||
| Endereço para Contato | ||||||||||||||
| Logradouro (Rua, Av, Praça, etc) | Complemento | |||||||||||||
| Bairro | Cidade/Munícipio | Estado | CEP | |||||||||||
| Telefone | Fax | Outros (celular/e-mail) | ||||||||||||
| DIRETOR PSICÓLOGO | ||||||||||||||
| Nome (por extenso) | ||||||||||||||
| CRM | CPF | |||||||||||||
| Nome do Pai | Nome da mãe | |||||||||||||
| Faculdade de Formação | Data de Conclusão | |||||||||||||
| Título de Especialista ou Inscrição no Curso Psicologia do Trânsito - Instituição | Ano | |||||||||||||
| Experiência Profissional em Psicologia do Trânsito - Local | ||||||||||||||
| Supervisor Técnico | ||||||||||||||
| Endereço para Contato | ||||||||||||||
| Logradouro (Rua, Av, Praça, etc) | Complemento | |||||||||||||
| Bairro | Cidade/Munícipio | Estado | CEP | |||||||||||
| Telefone | Fax | Outros (celular/e-mail) | ||||||||||||
Art. 2º Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.
Rio de Janeiro, 28 de janeiro de 2014
FERNANDO AVELINO B. VIEIRA
Presidente