Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre a espasticidade no Brasil e diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas são resultados de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia;

Considerando as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS nº 2, de 13 de setembro de 2007;

Considerando a Portaria SAS/MS nº 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS; e

Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada,

Resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - ESPASTICIDADE.

§ 1º O Protocolo objeto deste Artigo, que contêm o conceito geral de espasticidade, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes;

§ 2º É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação do medicamento nele previsto;

§ 3º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado para o tratamento da Espasticidade, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo;

§ 4º Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 3º Fica revogada a Portaria SAS/MS nº 1.013, de 20 de dezembro de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 248, de 24 de dezembro de 2002, seção 1, pág. 237.

ALBERTO BELTRAME

1. METODOLOGIA DE BUSCA DE LITERATURA

A busca de literatura foi realizada em julho de 2009 no MEDLINE/PUBMED focada no tratamento, utilizando os termos toxina botulínica e espasticidade ("Botulinum Toxin Type A"[Mesh] AND "Muscle Spasticity"[Mesh]) e limitando para Ensaios Clínicos Randomizados - ECR, Revisões e Metanálises, publicados nos últimos 5 anos, em inglês ou espanhol. A partir de 51 publicações encontradas, foram selecionados 22 artigos (ECR e Metanálises) que foram considerados os mais relevantes.

2. INTRODUÇÃO

A espasticidade é uma condição clínica multicausal, parte da Síndrome do Motoneurônio Superior (SMS), que acomete milhões de pessoas em todo o mundo. Incidência e prevalência apresentam taxas variadas e estão intimamente relacionadas com as doenças correspondentes. Não há dados epidemiológicos oficiais no Brasil. Na Tabela 1 são apresentados os dados da literatura internacional.1

É definida como um distúrbio motor caracterizado pelo aumento do tônus muscular, dependente da velocidade, associado à exacerbação do reflexo miotático.1 As principais causas de espasticidade são Acidente Vascular Cerebral (AVC), Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM), em adultos, e, Paralisia Cerebral (PC) em crianças. Está associada à redução da capacidade funcional, limitação da amplitude do movimento articular, desencadeamento de dor, aumento do gasto energético metabólico e prejuízo nas tarefas de vida diária, como: alimentação, locomoção, transferências (mobilidade) e cuidados de higiene. Pode causar contraturas, rigidez, luxações e deformidades articulares. Por outro lado, o aumento do tônus muscular pode contribuir como a estabilização articular, melhora postural, facilitação das trocas de decúbito e transferências. Portanto, é uma situação clínica a ser modulada e não completamente eliminada. 2,3

O médico deve conhecer os princípios da reabilitação, pois o manejo da espasticidade é multifatorial. Pode requerer outros tratamentos medicamentosos (quimiodenervação fenólica, baclofeno intratecal), não-medicamentosos (manobras de manutenção da amplitude do movimento articular, treino funcional, órteses de posicionamento, afastamento de fatores de exacerbação - vestuário inadequado, frio, posicionamento corporal inadequado) ou cirúrgicos (alongamentos músculotendinosos, tenotomias, neurotomias, rizotomias) dependendo da sua magnitude e do comprometimento clínico-funcional do paciente. Assim não são recomendadas medidas isoladas para alcançar os objetivos estabelecidos. 1,4

Tabela 1. Epidemiologia da espasticidade1

Há pouco mais de duas décadas foram descritos na literatura os primeiros estudos de Toxina Botulínica tipo A (TBA) na redução do tônus muscular. É uma proteína produzida pelo Clostridium botulinum (bacilo anaeróbio causador do botulismo - intoxicação alimentar sistêmica que provoca entre outros sintomas a paralisia muscular flácida). Os primeiros relatos sobre esse microorganismo datam do século XIX e somente nos anos 20 foram descritas a primeiras tentativas de purificação da TBA. Atualmente, a TBA é parte integrante do arsenal terapêutico de condições espásticas, distonias, estrabismo, entre outras, com segurança e eficácia.5

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

- G04.1 Paraplagia Espástica Tropical

- G80.0 Paralisia cerebral espástica

- G80.1 Diplegia espástica

- G80.2 Hemiplegia Infantil

- G81.1 Hemiplegia espástica

- G82.1 Paraplegia espástica

- G82.4 Tetraplegia espástica

- I69.0 Seqüelas de hemorragia subaracnóidea

-I69.1 Seqüelas de hemorragia intracerebral

- I69.2 Seqüelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas

- I69.3 Seqüelas de infarto cerebral

- I69.4 Seqüelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico

- I69.8 Seqüelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas - T90.5 Seqüelas de traumatismo intracraniano

- T90.8 Seqüelas de outros traumatismos especificados da cabeça

4. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é clínico e no exame físico do paciente o médico gradua o tônus muscular segundo a Escala de Ashworth Modificada (EAM), instrumento mais utilizado nos desfechos clínicos da literatura. Ela apresenta cinco categorias que variam do tônus normal à rigidez (Tabela 2), conforme a resistência muscular contra a movimentação passiva do(s) segmento(s) afetado(s).6,7,8

Em situações excepcionais, a critério médico, a confirmação dos grupos musculares espásticos pode ser feita através do estudo eletroneuromiográfico dinâmico.9

Tão importante quanto o diagnóstico da espasticidade é avaliar seu impacto na função motora global, dor, desenvolvimento de contraturas e deformidades osteomioarticulares, autocuidados ou assistência do cuidador. E, a partir dessas informações, o plano terapêutico deve ser estabelecido. 1,10

Tabela 2. Escala de Ashworth Modificada

Esta escala serve para avaliar a intensidade da hipertonia e da resposta terapêutica sendo, a partir do nível 1, um indicador que associado à disfunção, dor e necessidades de assistência pode indicar o tratamento.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO11

Os critérios para inclusão dos pacientes portadores de espasticidade no presente protocolo são:

- Apresentar um dos diagnósticos codificados no item 3 acima;

- Ter comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculoarticulares, devidamente informados por laudo médico, e;

- Estar inserido em programa de reabilitação onde o paciente, familiar ou cuidador seja capaz de assegurar o seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas.

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO11

São critérios para a exclusão do protocolo, os pacientes espásticos que apresentarem pelo menos uma das situações abaixo listadas:

- Hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;

- Perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4;

- Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, Eaton-Lambert);

- Desenvolvimento de anticorpos contra TBA;

- Infecção no local de aplicação;

- Gestação ou amamentação;

- Uso concomitante de antibióticos aminoglicosídeos ou espectinomicina;

- Impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e manutenção dos cuidados de reabilitação propostos;

7. CASOS ESPECIAIS

Consideram-se casos especiais àqueles que apresentam situações não previstas ou que estejam em desacordo com esse protocolo.

As divergências mais freqüentes estão relacionadas ao CID - 10, freqüência de aplicação, dose total preconizada, indicação e falha terapêutica.12 Nesses casos, recomenda-se a avaliação individual e presencial do paciente por um Comitê de Especialistas.

8. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O Comitê de Especialistas tem o objetivo de assessorar o Gestor Estadual avaliando os casos especiais relacionadas ao tratamento com TBA. Deve ser constituído por, no mínimo, dois médicos especialistas em Medicina Física e Reabilitação, Neurologia/Neurocirurgia ou Ortopedia, e estar inserido no Centro de Referência em Espasticidade. Quando não for possível ou a critério do gestor, deve contar com profissionais vinculados a instituições de excelência no ensino médico, credenciadas ao Sistema Único de Saúde (SUS).

9. CENTRO DE REFERÊNCIA (CR)

O Centro de Referência em Espasticidade tem o objetivo de praticar o uso racional da TBA no tratamento da espasticidade através da prescrição da menor dose eficaz, compartilhamento de frascos nos casos de doses fracionadas, monitorização dos eventos adversos e de falhas terapêuticas, armazenamento e dispensação e prestação de assistência multidisciplinar para o manejo da espasticidade. Devem realizar avaliação, planejamento, administração de TBA e acompanhamento do tratamento.10 Sugere-se que o CR esteja vinculado a um Serviço de Medicina Física e Reabilitação credenciado ao SUS. Quando não for possível, deve estar vinculado a instituições de excelência no ensino médico, credenciadas ao SUS com equipe multidisciplinar constituída de médico especialista (Medicina Física e Reabilitação - Fisiatria, Neurologia, Neurocirurgia ou Ortopedia) com experiência em avaliação clínica e funcional da espasticidade, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.11 A escolha das instituições que abrigarão os CR deve ser realizada pelos gestores estaduais seguindo critérios técnicos, geográficos e científicos por eles estabelecidos.

A experiência com a criação de Centros de Referência em Espasticidade e implantação dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde na assistência farmacêutica tem demonstrado redução nos gastos públicos com TBA, além de permitir uma comunicação ativa e informativa entre a classe médica, contribuindo para o uso racional de medicamentos.12

10. TRATAMENTO 1,4,10

O tratamento da espasticidade é parte do tratamento reabilitador e o uso da TBA em quadros de espasticidade generalizada não é recomendado. Para o uso de TBA como modalidade terapêutica o paciente deve estar inserido em um programa da reabilitação ou no mínimo realizando atendimento de fisioterapia e os fatores de exacerbação do tônus muscular como infecções, úlceras de pressão, órteses mal-adaptadas ou complicações clínicas devem ser afastadas ou manejadas concomitantemente.

O planejamento do tratamento requer os seguintes questionamentos:

- O uso da TBA será capaz de reduzir a espasticidade do(s) segmento(s) afetado(s) na magnitude desejada?

- O uso da TBA, através da redução espasticidade, será capaz de tratar ou prevenir alterações osteomioarticulares ou dor?

- O uso da TBA é seguro, sem risco de perda da funcionalidade preexistente?

Se todas as respostas forem afirmativas, o médico será capaz de realizar o correto planejamento terapêutico.

10.1. FÁRMACO

A TBA é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Age bloqueando a liberação de acetilcolina, o principal neurotransmissor da placa motora, interrompendo a transmissão neuronal e conseqüente bloqueio neuromuscular.5

Existem três apresentações comerciais de TBA aprovadas para a espasticidade pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Serão utilizadas as nomenclaturas toxina botulínica tipo A 1 -TBA1, toxina botulínica tipo A 2 - TBA-2 e toxina botulínica tipo A 3 -TBA-3. (Tabela 3). Cabe ao médico prescritor conhecer as similaridades e as diferenças entre elas, pois são produtos biológicos que apresentam mecanismo de ação idêntico (efeito de classe), mas que diferem em seu comportamento farmacocinético. As formulações não possuem a mesma potência e as unidades das formulações de toxina não são unidades-padrão internacionais. Cada preparação não é diretamente intercambiável com outra e deve ser realizado ajuste de dose conforme a apresentação utilizada. Com base na literatura, considerando o efeito de classe, sugere-se a seguinte para conversão aproximada de doses:13-15

- 01U de TBA 1 = 01U de TBA 3

- 01U TBA 1 e TBA 3 = 03-04U de TBA 2

A revisão da literatura demonstrou em sete estudos com adultos, totalizando 2.103 indivíduos e seis com 3.098 indivíduos de 02 a 19 anos de idade, que a TBA é segura e eficaz na redução da espasticidade através de metanálises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados. Os eventos adversos mais freqüentes são sintomas locais como dor, hematoma, infecção local, atrofia e fraqueza muscular, alterações da sudorese. Os relatos de efeitos sistêmicos mais comuns são cansaço, fraqueza generalizada, prurido e reações alérgicas. Normalmente esses efeitos não são intensos e na maioria dos casos autolimitado. 13,16-28

Tabela 3. Apresentações de TBA