O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre o Angioedema no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia;

Considerando a Consulta Pública SAS/MS nº 03, de 13 de junho de 2008;

Considerando a Portaria SAS/MS nº 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de PCDT, no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS; e

Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de Atenção Especializada,

Resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - ANGIOEDEMA.

§ 1º O Protocolo, objeto deste Artigo, que contêm o conceito geral de Angioedema, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

§ 2º É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de medicamento nele previsto.

§ 3º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado para o tratamento do Angioedema, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.

§ 4º Os gestores estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ALBERTO BELTRAME

1. Metodologia de busca da literatura

A revisão da literatura foi realizada por meio de revisão nãosistemática com pesquisa nas bases de dados Medline/Pubmed e EMBASE usando a estratégia de busca "angioedema, hereditary"[mesh] AND "drug therapy"[mesh] utilizando os limites: tipo de estudo (ensaios clínicos, meta-análises, ensaios clínicos randomizados). Todos os artigos identificados foram revisados, sendo incluídos aqueles que versavam sobre angioedema e sua terapia com danazol.

Adicionalmente, foi realizada revisão no Medline/Pubmed, sobre a eficácia e a segurança do uso de agentes antifibrinolíticos no tratamento do Angioedema hereditário. A estratégia de busca utilizada foi "angioedema, hereditary"[mesh] AND "antifibrinolytics agents"[mesh], utilizando o limite tipo de estudo (ensaios clínicos, meta-análises, ensaios clínicos randomizados). Todos os artigos identificados foram revisados, sendo incluídos aqueles que versavam sobre angioedema e sua terapia.

As bibliografias dos artigos incluídos também foram revisadas e artigos não indexados também foram incluídos. Outras fontes consultadas para elaboração deste PCDT foram livros-texto e o UpToDate versão 17.3.

2. Introdução

O Angioedema Hereditário (AEH) é uma doença genética causada pela atividade deficiente do inibidor da C1 esterase (C1-INH). Trata-se de uma molécula natural inibidora da calicreína, bradicinina e de outras serases do plasma. É classificada como uma imunodeficiência primária do sistema complemento, com herança autossômica dominante e expressividade variável; o gene responsável está localizado no cromossomo 11 (1-10). História familial positiva de AEH fortalece a suspeita diagnóstica de AEH, mas a sua ausência não exclui este diagnóstico. Não há estudos de prevalência do AEH no Brasil. Estima-se que 1:10.000-50.000 indivíduos sejam afetados por esta doença(7).

AEH manifesta-se pelo surgimento de edema não pruriginoso, não doloroso e não eritematoso em qualquer parte do corpo, principalmente na face e nas extremidades (1,2). Esse edema afeta os sistemas respiratório e gastrointestinal, podendo desencadear edema de glote e/ou cólicas abdominais, respectivamente. O comprome timento da respiração pode resultar em asfixia e, se não tratado, pode ser responsável pelo óbito em cerca de 25% dos pacientes. Ainda, as cólicas abdominais podem ser interpretadas como abdome agudo e muitos pacientes podem ser submetidos à laparotomia exploradora desnecessariamente. As crises podem ser espontâneas ou podem ser desencadeadas por ansiedade, "stress", pequenos traumas, cirurgias, tratamentos dentários, menstruação ou gestação(1-4).

A suspeita de AEH deve ser levantada em pacientes com crises repetidas de angioedema e de dor abdominal sem quadros de urticária (6). Pode ser classificado em tipo 1 (defeitos quantitativos do C1-INH), tipo 2 (defeitos funcionais do C1-INH) e tipo 3 (no qual o C1-INH é normal, mas que se relaciona em um terço dos casos com deficiência de Fator XII)(11). A forma mais comum é a tipo 1, ocorrendo em 85% dos casos, com níveis plasmáticos do C1-INH usualmente reduzidos em 5-30% do normal. Alguns pacientes, entretanto, podem apresentar níveis entre 30-50%. No tipo 2, o C1-INH permanece com níveis séricos normais ou mesmo elevados, sendo diagnosticado mediante demonstração de que sua atividade é menor que 50% do normal(11).

O Angioedema Adquirido (AEA) ocorre por redução do C1-INH decorrente da sua clivagem por auto-anticorpos ou por uma anormalidade estrutural do C1-INH levando à sua ligação com a albumina, formando complexos inativos e o consumo excessivo desta serinoprotease (4,8). O diagnóstico diferencial entre o AEH e AEA pode ser feito através da dosagem da fração C1q do complemento, a qual se encontra reduzida no AEA. Neste caso, devem ser pesquisadas doenças de base, como doenças linfoproliferativas. O tratamento do AEA envolve o tratamento da doença de base; entretanto, quando o paciente apresentar episódios muito freqüentes ou graves de angioedema, o danazol pode ser indicado.

O AEH pode ser distinguido clinicamente de outras formas de edema pelas seguintes características: início rápido (minutos a horas), distribuição assimétrica e em áreas não dependentes, e envolvimento dos lábios, laringe e intestino. O diagnóstico diferencial deve ser feito com angioedema comum não hereditário (alérgico), linfoedemas, macroqueilia da síndrome de Melkerson-Rosenthal e outros edemas de origem cardíaca e renal(1).

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

- D84.1 Defeito no sistema complemento

4. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de AEH tipos 1 e 2 é obtido pela presença de todos os critérios listados a seguir (7-10):

- Anamnese, exame físico e quadro clínico compatível com AEH; e

- Constatação laboratorial de ausência ou redução (