Notas:

1) Revogada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 185, de 30.12.2008, DOU 31.12.2008.

2) Assim dispunha a Resolução revogada:

"O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso de suas atribuições legais e da competência definida na Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 62, de 20 de março de 2001, resolve:

Art. 1º Os arts. 5º, 6º, 7º e 10 da Resolução - RE nº 6, de 26 de março de 2001, alterada pelas Instruções Normativas nºs 1 e 2, respectivamente de 14 de fevereiro 2002 e 11 de abril de 2002, passam a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 5º Fundada em informações resultantes do processo de identificação, a ANS emitirá, trimestralmente, com vistas ao recolhimento do ressarcimento, comunicado às operadoras acompanhado de Aviso de Beneficiário Identificado - ABI, com as seguintes informações:

§ 1º O ABI de que trata o caput deste artigo será disponibilizado,

para consulta, na página da ANS na Internet.

................................................................................. "(NR)

"Art. 6º Com base no comunicado de que trata o artigo anterior, as operadoras poderão apresentar à ANS, junto à Gerência Geral de Integração com o SUS/DIDES, impugnações de caráter técnico e/ou administrativo, acompanhadas de comprovação documental, para cada atendimento realizado pelo SUS, individualmente.

§ 6º Os documentos comprobatórios das impugnações administrativas estão exemplificados no Anexo I desta Resolução.

................................................................................. "(NR)

Art. 7º O prazo da operadora para apresentação de impugnação será de trinta dias úteis, contados do Aviso de Recebimento do comunicado a que se refere o art. 5º.

§ 1º As impugnações encaminhadas por via postal somente serão consideradas tempestivas se comprovadamente tiverem sido postadas dentro do prazo limite para a impugnação.

§ 2º Não retornando à ANS o AR referido no caput, o comunicado será considerado entregue após 15 (quinze) dias da respectiva expedição.

....................................................................................... "(NR)

"Art. 10. ............................................................................

§ 2º O comitê técnico encarregado da análise dos recursos apresentados submeterá o parecer consubstanciado à decisão do Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial."(NR)

Art. 2º Os anexos I e III da Resolução - RE nº 6, de 2001, passam a vigorar na forma dos Anexos I e II desta Instrução Normativa.

Art. 3º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação, revogados os §§ 8º, 9º e 10, do art. 6º da Resolução - RE nº 6, de 2001.

LUIZ ARNALDO PEREIRA DA CUNHA JUNIOR

ANEXO I
(Altera o anexo I da Resolução - RE nº 6, de 26 de março de 2001)

EXEMPLOS DE IMPUGNAÇÕES E DOCUMENTOS

1. Para a apresentação das impugnações de natureza administrativa ou técnica, deverá ser apresentado formulário devidamente assinado, na forma do modelo constante do Anexo II.

2. Impugnações de natureza administrativa

2.1 Para os motivos sob os códigos:

[1.] Beneficiário em carência

[4.] Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato

[5.] Contrato não cobre internação

[8.] Franquia ou co-participação

Cópia do contrato original, na íntegra, e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados, ou declaração do representante legal da operadora, na forma do modelo constante do Anexo III.

Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, indicar o número do registro do produto na ANS.

2.2. Para o motivo sob o código:

[2.] Usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora Declaração do beneficiário (v. modelo Anexo IV) ou declaração do representante da operadora, após contato feito por este em visita ao endereço do beneficiário ou mediante contato telefônico(v. modelo do anexo V).

Na hipótese de não haver indicação do número telefônico do beneficiário, a ANS assumirá que as informações foram obtidas em visita ao seu endereço.

2.3. Para o motivo sob o código:

[3.] Procedimento não está coberto pelo contrato

a) Planos individuais e familiares

Cópia do contrato original, na íntegra, e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados.

Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, indicar o número do registro do produto na ANS.

b) Planos coletivos empresariais e por adesão Cópia do contrato original, na íntegra, e do termo de adesão do beneficiário, contendo a assinatura do contratante e do contratado e devidamente rubricados, podendo o termo de adesão ser substituído por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante, no qual vincule o beneficiário ao plano coletivo.

Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, indicar o número do registro do produto na ANS.

2.4. Para o motivo sob o código:

[6.] Quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato

a) Planos individuais e familiares

Cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados.

Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto.

Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, indicar o número do registro do produto na ANS.

b) Planos coletivos empresariais e por adesão

Cópia do contrato original na íntegra contendo a assinatura do contratante e do contratado, e do termo de adesão do beneficiário, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante vinculando o beneficiário ao plano, devidamente rubricados.

Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto.

Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999, indicar o número do registro do produto na ANS.

2.5. Para o motivo sob o código:

[7.] Atendimento já pago pela operadora

Cópia autenticada da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora.

3. Impugnações de natureza técnica

3.1. Para os motivos de Impugnação Técnica de códigos:

[9.] Procedimento considerado desnecessário

[10.] Procedimento não realizado

[11.] Quantidade do procedimento considerada desnecessária

a) Relatório contendo argumentação técnica a qual pode ser fundamentada ou não por auditoria realizada por profissional médico;

b) Se os fundamentos forem decorrentes de auditoria realizada, deverá esta ter sido feita pelo auditor credenciado pela operadora, conforme disposto em ato da Secretaria de Assistência à Saúde; e

c) A análise se dará conforme a argumentação e documentação apresentadas.

ANEXO II
(Altera o anexo III da Resolução - RE nº 6, de 26 de março de 2001)

MODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS PARA AS IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS DE MOTIVOS SOB CÓDIGOS 1, 4, 5 E 8

UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA

Declaro, sob as penas da lei, no âmbito da impugnação ao aviso de internação do Sr.(a) _______________________________, código de beneficiário ________________, possuidor do contrato nº ______________, de tipo de contratação código _____, com registro provisório de produto na ANS nº _________, que:

[1.] Procedimento realizado em beneficiário em carência

O beneficiário efetuou sua adesão ao plano em ___/___/___, expirando-se a carência para o procedimento impugnado em ___/___/___.

Trata-se de plano sob regime de contratação:

( ) coletivo empresarial ( ) coletivo por adesão ( ) individual

Se coletivo empresarial ou coletivo por adesão, o número de participantes é maior que 50 (cinqüenta)?

( ) sim ( ) não

[4.] Atendimento realizado fora da abrangência geográfica

Indicar código da abrangência geográfica do plano contratado:

________

A Unidade Prestadora de Serviço encontra-se dentro da área de abrangência informada?

( ) sim ( ) não

[5.] Contrato não cobre a internação

Indicar código de segmentação assistencial do plano contratado:______

[8.] Franquia ou co-participação do beneficiário no montante de R$ _________ ou ______%

Declaro, outrossim, sob as penas da Lei, a veracidade das informações ora prestadas, responsabilizando-me, administrativa, penal e civilmente, por seus termos, bem como pelos prejuízos a que der causa.

___________________________,_________
(Local e data)

_______________________________________
(Assinatura do representante legal)"