Notas:

1) Revogada pela Resolução Normativa DC/ANS nº 185, de 30.12.2008, DOU 31.12.2008.

2) Assim dispunha a Resolução revogada:

"O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso de sua atribuição legal definida no art. 47, inciso IV da Resolução - RDC nº 95, de 30 de janeiro de 2002 e da competência definida no art. 18, inciso I da Resolução - RDC e no art. 6º da Resolução - RDC nº 62, de 20 de março de 2001, resolve:

Art. 1º Alterar o disposto nos arts. 8º e 9º da Resolução RE nº 6, de 26 de março de 2001, alterada pela IN nº 01, de fevereiro de 2002, que passa a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 8º ....

§ 4º Na hipótese de haver impugnação que possua motivação administrativa e técnica, o prazo disposto no § 1º para a SAS começará a contar após o encaminhamento da análise administrativa pela ANS e a protocolização desta no Ministério da Saúde.

§ 5º Na hipótese do § 4º a Gerência-Geral de Integração ao SUS analisará a impugnação administrativa antes do envio à SAS.

§ 6º Se após a análise da Gerência-Geral de Integração ao SUS, na hipótese do § 4º, a impugnação administrativa for deferida o processo poderá ser arquivado, sem o encaminhamento à SAS, caso o deferimento torne sem efeito a cobrança.

§ 7º A SAS, por despacho, poderá prorrogar por até noventa dias o prazo disposto no § 1º, caso a análise da impugnação técnica envolva gestor de outra esfera de Governo."(NR)

"Art. 9º Das decisões de primeira instância, proferidas pela Gerência Geral de Integração com o SUS e pela SAS, caberá recurso à Diretoria de Desenvolvimento Setorial, no prazo de até quinze dias corridos, contados a partir do dia útil subseqüente a divulgação de que trata o artigo anterior.

§ 1º O modelo do formulário padrão a ser utilizado para a interposição do recurso, está definido no Anexo VI desta Resolução.

§ 2º A Gerência-Geral de Integração ao SUS requererá à SAS os processos referentes as impugnações técnicas que venham a sofrer recurso.

§ 3º No caso de impugnação administrativa e técnica o prazo previsto no caput contará a partir da divulgação da decisão da SAS.

§ 4º A SAS deverá encaminhar os processos previstos no § 2º à ANS no prazo de quinze dias contados da protocolização do requerimento de envio do processo no Ministério da Saúde.

§ 5º O prazo para a decisão final sobre os recursos, será de no máximo noventa dias contados a partir do dia 15 do mês subsequente ao término do prazo de que trata o caput deste artigo."(NR)

Art. 2º Alterar os Anexos I, II e III da Resolução RE nº 6, de 26 de março de 2001, na forma dos anexos I, II e III desta Instrução Normativa.

Art. 3º Incluir na Resolução RE nº 6, de 26 de março de 2001, o Anexo VI, na forma do Anexo IV à esta Instrução Normativa.

Art. 4º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

LUIZ ARNALDO PEREIRA DA CUNHA JUNIOR

ANEXO I
(Altera o anexo I da Resolução-RE nº 6, de 26 de março de 2001)

DOCUMENTOS DO PROCESSO DE IMPUGNAÇÕES

1. Para a apresentação das impugnações de natureza administrativa e técnica

Formulário devidamente assinado, conforme modelo no Anexo II, identificando a natureza, o motivo e o tipo da impugnação pretendida.

2. Dos documentos comprobatórios das impugnações de natureza administrativa

2.1 Para os motivos sob os códigos :

1. Beneficiário em carência

4. Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato

5. Contrato não cobre internação

8. Franquia ou co-participação

"Anexar declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo III, ou cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados. Para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999 indicar o número do registro do produto na ANS."

A ANS se reserva o direito de solicitar a qualquer tempo, informações ou documentos adicionais, nos termos do § 6º do art. 6º desta Resolução.

2.2 Para o motivo sob o código:

2. Usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora

Anexar declaração do beneficiário conforme modelo constante no Anexo IV, ou diante de sua impossibilidade, declaração do representante da operadora, após contato feito por este em visita ao endereço do beneficiário ou mediante contato telefônico, conforme modelo do anexo V.

Na hipótese de não haver indicação do número telefônico do beneficiário, a ANS assumirá que as informações foram obtidas em visita ao seu endereço.

2.3 Para o motivo sob o código :

3. Procedimento não está coberto pelo contrato

a) Planos individuais e familiares

Anexar cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do

contratante e do contratado, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS, para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999.

b) Planos coletivos empresariais e por adesão

Anexar cópia do contrato original na íntegra contendo a assinatura do contratante e do contratado, e do termo de adesão do beneficiário, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica

contratante vinculando o beneficiário ao plano, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS, para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999.

2.4 Para o motivo sob o código:

6. Quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato

a) Planos individuais e familiares

Anexar cópia do contrato original na íntegra e da proposta de adesão, se for o caso, contendo a assinatura do contratante e do contratado, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS, para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999. Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto.

b) Planos coletivos empresariais e por adesão

Anexar cópia do contrato original na íntegra contendo a assinatura do contratante e do contratado , e do termo de adesão do beneficiário, podendo esta última ser substituída por declaração assinada pela pessoa jurídica contratante vinculando o beneficiário ao plano, devidamente rubricados, indicando o número do registro do produto na ANS, para os contratos firmados após 2 de janeiro de 1999. Comprovante de que a quantidade utilizada excedeu o limite previsto.

2.5 Para o motivo sob o código:

7. Atendimento já pago pela operadora.

Anexar cópia da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora, cuja autenticidade deve ser atestada por seu responsável legal, devidamente identificado.

3. Das impugnações de natureza técnica

3.1 Para os motivos de Impugnação Técnica de códigos:

9. Procedimento considerado desnecessário

10. Procedimento não realizado

11. Quantidade do procedimento considerada desnecessária

12. Outras

a) Anexar relatório contendo argumentação técnica a qual pode ser fundamentada ou não por auditoria realizada por profissional médico.

b) Se os fundamentos forem decorrentes de auditoria realizada, deverá esta ter sido feita pelo auditor credenciado pela operadora, conforme disposto em ato da Secretaria de Assistência à Saúde.

c) A análise se dará conforme a argumentação e documentação apresentadas, podendo conforme o caso, serem requeridas informações e documentos adicionais.

ANEXO II

(UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA)

MODELO DE FORMULÁRIO DE IMPUGNAÇÃO

____________________________
Local e data

____________________________
Assinatura do representante legal

Atenção : Anexar justificativa e documentos comprobatórios

ANEXO III
(Altera o anexo III da Resolução-RE nº 6, de 26 de março de 2001)

- UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA- MODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS

(impugnações administrativas de motivos sob códigos 1, 4, 5 e 8)

Declaro que a impugnação apresentada à internação do Sr.(a)___________________________________

_____________ código de beneficiário________________ possuidor do contrato nº ______________ de tipo de contratação código _____, com registro provisório de produto na ANS nº_____________, está fundamentada no motivo abaixo indicado, sob nº ______.

1. Procedimento realizado em beneficiário em carência

O beneficiário efetuou sua adesão ao plano em ___/___/___, expirando-se a carência para o procedimento impugnado em ___/___/___.

Trata-se de plano sob regime de contratação coletiva empresarial com número de participantes maior ou igual que 50 participantes?

( ) sim ( ) não

4. Atendimento realizado fora da abrangência geográfica

Indicar código da abrangência geográfica do plano contratado: ______

A Unidade Prestadora de Serviço encontra-se dentro da área de abrangência informada?

( ) sim ( ) não

5. Contrato não cobre a internação

Indicar código de segmentação assistencial do plano contratado:______

8. Franquia ou co-participação do beneficiário no montante de R$ _________ ou ______%

O declarante atesta a veracidade das informações sob as penas da Lei e se responsabiliza legal e judicialmente por omissões, inverdades e incorreções que vierem a ser detectadas a qualquer tempo, bem como pelas demandas a que der causa, além da perda do direito de apresentar impugnações baseadas em declarações.

___________________________,_________
(Local e data)

_______________________________________
(Assinatura do representante legal)

ANEXO IV
(Inclui o anexo VI da Resolução-RE nº 6, de 26 de março de 2001)

(UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA) MODELO DE FORMULÁRIO DE RECURSO

______________________________
Local e data

______________________________
Assinatura do representante legal

Atenção : Anexar documentos comprobatórios"