N.? DE ORDEM

ESTABELECIMENTO DESTINAT?RIO DO CR?DITO

NOTA FISCAL

NATUREZA DA

?TRANSFER?NCIA

VALOR DO CR?DITO

N?MERO PROCESSO

LEI / CONV?NIO

RAZ?O SOCIAL

INSCRI??O

N?MERO

DATA

TOTAL

N.? DE ORDEM

ESTABELECIMENTO REMETENTE DO CR?DITO

NOTA FISCAL

NATUREZA DA TRANSFER?NCIA

VALOR DO CR?DITO

N?MERO PROCESSO

LEI / CONV?NIO

RAZ?O SOCIAL

INSCRI??O

N?MERO

DATA

TOTAL

VISTO FISCAL

NOME DO SIGNAT?RIO:

LOCAL E DATA:

IDENTIDADE DO SIGNAT?RIO:

ASSINATURA:

GOVERNO DO ESTADO (UF EMITENTE) – SECRETARIA DA FAZENDA

SISTEMA DE CONTROLE INTERESTA-DUAL DE MERCADORIAS EM TR?NSITO

N?MERO PASSE

PROTOCOLO ICMS 10/03

IDENTIFICA??O DO TRANSPORTADOR

NOME DO TRANSPORTADOR (MOTORISTA)

CPF

PRONTU?RIO CNH

PLACA PRINCIPAL/UF

PLACA SECUND?RIA/UF

OUTRA PLACA/UF

CNPJ TRANSPORTADORA

RAZ?O SOCIAL DA TRANSPORTADORA

IDENTIFICA??O DO ESTADO EMITENTE

UF

REPARTI??O FISCAL EMITENTE

DATA

HORA

REPARTI??O FISCAL DE SA?DA DO ESTADO EMITENTE

UF DE ORIGEM DAS MERCADORIAS

UF DE DESTINO FINAL?

DOCUMENTA??O FISCAL E MERCADORIAS

N? NF????????????????????? REMETENTE??????????????? DESTINAT?RIO

EMISS?O? DESCRI??O DAS MERCADORIAS? UNID. QUANT.?? VALOR TOTAL NF

OBSERVA??ES:

TERMO DE DEP?SITO

Com a lavratura do presente Termo de Dep?sito, o transportador e os respons?veis solid?rios qualificados neste Passe Fiscal Interestadual s?o nomeados fi?is deposit?rios das mercadorias relacionadas neste documento, ficando os mesmos respons?veis pela guarda das mercadorias perante todas as Secretarias de Fazenda das Unidades Federadas do trajeto e entrega das mesmas aos contribuintes das Unidades Federadas de destino especificadas nas documenta??es fiscais, bem como pela solicita??o da baixa desse Termo, no primeiro posto de entrada da Unidade Federada de destino final das mercadorias.?

Caso n?o seja comprovada a entrada das mercadorias na unidade da Federa??o de destino final, ap?s o prazo m?ximo de 30 dias, a unidade da Federa??o respons?vel poder? efetuar o lan?amento de of?cio, nos termos da Cl?usula Sexta do Protocolo ICMS 10/03, ficando os fi?is deposit?rios, qualificados neste documento, respons?veis pelo pagamento do imposto e da multa, conforme a legisla??o da respectiva Unidade Federada.

Data?? Nome do Deposit?rio por Extenso (Transportador)? Assinatura

NOME DO SERVIDOR

MATR?CULA

ASSINATURA

UF

DATA ?????? /??????? /

HORA

REPARTI??O FISCAL (PF)

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

ASSINATURA SOB CARIMBO

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

UF

DATA ?????? /??????? /

HORA

REPARTI??O FISCAL (PF)

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

ASSINATURA SOB CARIMBO

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

UF

DATA ?????? /??????? /

HORA

REPARTI??O FISCAL (PF)

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

ASSINATURA SOB CARIMBO

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

UF

DATA ?????? /??????? /??

HORA

REPARTI??O FISCAL (PF)

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

ASSINATURA SOB CARIMBO

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

UF

DATA? ?? /??????? /

HORA

REPARTI??O FISCAL (PF)

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

ASSINATURA SOB CARIMBO

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

REGISTRO DE BAIXA NA UNIDADE FEDERADA DE DESTINO DAS MERCADORIAS

TERMO DE EXONERA??O DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente termo, fica o transportador e demais respons?veis identificados neste passe, exonerados das responsabilidades de fi?is deposit?rios das mercadorias constantes nas documenta??es aqui relacionadas.

Data? Nome do Deposit?rio por Extenso (Transportador)?? Assinatura

REPARTI??O FISCAL

DATA

HORA

AUTENTICA??O

MATR?CULA DO SERVIDOR:

NOME DO SERVIDOR POR EXTENSO

ASSINATURA SOB CARIMBO