Convênio ICMS nº 121 de 20/09/2002

Norma Federal - Publicado no DO em 25 set 2002

Altera o Convênio ICMS 54/02, 28.06.2002, que estabelece procedimentos para o controle de operações interestaduais com combustíveis derivados de petróleo e álcool etílico anidro combustível - AEAC.

O Conselho Nacional de Política Fazendária - CONFAZ, na sua 107ª reunião ordinária, realizada em Fortaleza, CE, no dia 20 de setembro de 2002, tendo em vista o disposto no art. 9º da Lei Complementar nº 87/96, de 13 de setembro de 1996, e nos arts. 102 e 199 do Código Tributário Nacional (Lei nº 5.172, de 25 de outubro de 1966), resolve celebrar o seguinte:

CONVÊNIO

1 - Cláusula primeira. Fica acrescentada a cláusula décima quarta - A ao Convênio ICMS 54/02, de 28 de junho de 2002, com a seguinte redação:

"Cláusula décima quarta. A Relativamente ao prazo de entrega dos relatórios, se o dia fixado ocorrer em dia não útil, a entrega será efetuada no dia útil imediatamente anterior."

2 - Cláusula segunda. Ficam substituídos os relatórios constantes dos Anexos I a VII do Convênio ICMS 54/02, de 28 de junho de 2002 pelos modelos anexos a este convênio.

3 - Cláusula terceira. Este convênio entra em vigor na data de sua publicação no Diário Oficial da União.

Ministro da Fazenda - Amaury Guilherme Bier p/ Pedro Sampaio Malan; Alagoas - Manoel Omena p/ Sérgio Roberto Uchôa Dória; Amapá - Joaquim Silva dos Santos p/ Antônio Elias Aires dos Santos; Amazonas - Afonso Lobo Moraes p/ Alfredo Paes dos Santos; Bahia - Albérico Machado Mascarenhas; Ceará - Ednilton Gomes de Soárez; Distrito Federal - Valdivino José de Oliveira; Espírito Santo - Jair Gomes da Silva p/ João Luiz de Menezes Tovar; Goiás - Wanderley Pimenta Borges; Maranhão -José de Jesus do Rosário Azzolini; Mato Grosso - Fausto de Souza Faria; Mato Grosso do Sul - Gladiston Riekstins de Amorim p/ Paulo Roberto Duarte; Minas Gerais - Flávio Riani p/ José Augusto Trópia Reis; Pará - Nilda Santos Baptista p/ Paulo Fernando Machado; Paraíba - José Soares Nuto; Paraná - João Manoel Delgado Lucena p/ Ingo Henrique Hübert; Pernambuco - Sebastião Jorge Jatobá Bezerra dos Santos; Piauí - Sérgio Carlos Rio Lima p/ Virgílio Cabral Leite Neto; Rio de Janeiro - Severino Pompilho do Rego p/ Nelson Monteiro da Rocha; Rio Grande do Norte - Márcio Bezerra de Azevedo; Rio Grande do Sul - Arno Hugo Augustin Filho; Rondônia - Maria do Socorro Barbosa Pereira p/ José de Oliveira Vasconcelos; Roraima - Rosicleide Gomes Barbosa p/ Jorci Mendes de Almeida; Santa Catarina - João Carlos Kunzler p/ José Abelardo Lunardelli; São Paulo - Clóvis Panzarini p/ Fernando Dall'Acqua; Sergipe - Rogério Luiz Santos Freitas p/ Fernando Soares da Mota; Tocantins - João Carlos da Costa.

ANEXO I
RELATÓRIO DA MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO

PERÍODO:     COMBUSTÍVEL:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
TRR     DISTRIBUIDORA     IMPORTADOR     OUTROS    
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL:    
 
ENDEREÇO:    UF:   
 

QUADRO 1 - APURAÇÃO DA MÉDIA PONDERADA DO VALOR DA BASE DE CÁLCULO  
HISTÓRICO  QTDE. DE COMBUSTÍVEL  QTDE. DE GASOLINA "A"  VL. UNIT. MÉDIO  BASE DE CÁLCULO DA ST  
ESTOQUE INICIAL          
(+) RECEBIMENTOS (ENTRADAS)          
(=) TOTAL DISPONÍVEL NO PERÍODO          
MÉDIA PONDERADA UNITÁRIA DA BC-ST          
(-) REMESSAS (SAÍDAS)          
(-) PERDAS          
(+) GANHOS          
(=) ESTOQUE FINAL          

QUADRO 2 - APURAÇÃO DA PROPORCIONALIDADE POR FORNECEDOR  
CNPJ  ESTOQUE INICIAL  RECEBIMENTOS  TOTAL DISPONÍVEL  PROPORÇÃO  ESTOQUE FINAL  
           
           
           
           
           
           
SOMA       100%    

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  
    NOME   
    CPF-MF   
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE     UF  
ASSINATURA DO     CARGO    
RESPONSÁVEL     TELEFONES    
VISTO DA FISCALIZAÇÃO  
 

PERÍODO:     COMBUSTÍVEL:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
TRR    DISTRIBUIDORA     IMPORTADOR     OUTROS   
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF   
 

QUADRO 3 - RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO (ENTRADAS)  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL     INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST    
RAZÃO SOCIAL              
ENDEREÇO     UF    
NOTA FISCAL  CFOP  QUANTIDADE DE COMBUSTÍVELQUANTIDADE DE GASOLINA "A " BASE DE CÁLCULO DA ST  ALÍQUOTA  ICMS  
NÚMERO  DATA  
               
               
TOTAL DO REMETENTE....           
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL     INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST    
RAZÃO SOCIAL  
ENDEREÇO     UF    
NOTA FISCAL  CFOP  QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL QUANTIDADE DE GASOLINA "A" BASE DE CÁLCULO DA ST ALIQUOTA  ICMS  
NÚMERO  DATA              
               
               
TOTAL DO REMETENTE.....          
 
TOTAL DO PERÍODO.......      

QUADRO 4 - RELAÇÃO DAS REMESSAS REALIZADAS NO PERÍODO (SAÍDAS)  
OPERAÇÕES DESTINADAS  QUANTIDADE  QUANTIDADE  
DE COMBUSTÍVEL  DE GASOLINA "A"  
AO PRÓPRIO ESTADO      
AO EXTERIOR      
A UNIDADE FEDERADA 1      
A UNIDADE FEDERADA 2      
TOTAL DO PERÍODO      

ANEXO II
RELATÓRIO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS COM COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO

PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO PRODUTO:    FLS.  /  

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
TRR     DISTRIBUIDORA     IMPORTADOR     OUTROS   
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL     INSCRIÇÃO ESTADUAL - ST    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF   
 

2. RELAÇÃO DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO  
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
RAZÃO SOCIAL    
ENDEREÇO     UF    
NOTA FISCAL  CFOP  DESTI NAÇÃO  FRETE  PLACAS DO VEICULO TRANSPORTADOR  QTDE. DE COMBUSTÍVEL  QTDE. DE GASOLINA "A" VL. UNIT. DE PARTIDA BASE DE CÁLCULO DA ST ALÍQUOTA DO ICMS  ICMS DEVIDO  
NÚMERO  DATA 
                       
SUB-TOTAL..................................................................................             
(-) OPERAÇÃO. INTERESTADUAIS REALIZADAS PELO DESTINATÁRIO..............          
TOTAL DO DESTINATÁRIO.........................................................            
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
RAZÃO SOCIAL    
ENDEREÇO     UF    
NOTA FISCAL  CFOP  DESTI NAÇÃO FRETE  PLACAS DO VEICULO TRANSPORTADOR QTDE. DE COMBUSTÍVEL QTDE. DE GASOLINA "A" VL. UNIT. DE PARTIDA BASE DE CÁLCULO DA ST  ALÍQUOTA DO ICMS ICMS DEVIDO 
NÚMERO  DATA  
                       
SUB-TOTAL ................................................................................          
(-) OPERAÇÃO. INTERESTADUAIS REALIZADAS PELO DESTINATÁRIO...................          
TOTAL DO DESTINATÁRIO............................................................          
TOTAL DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO...............         

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  VISTO DA FISCALIZAÇÂO  
NOME    
CPF-MF    
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE  UF  
ASSINATURA DO     CARGO  
RESPONSÁVEL     TELEFONES  

ANEXO III
RESUMO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS REALIZADAS COM COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO

PERÍODO:     UF DESTINATÁRIA DO PRODUTO:     FLS.  /  

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
TRR     DISTRIBUIDORA     IMPORTADOR     OUTROS    
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL   
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO:           UF:    
 

2. DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO  
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL   
   
RAZÃO SOCIAL:    
 
ENDEREÇO:     UF:  
 

3. DADOS DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO QUE TIVER ORIGINALMENTE RETIDO O IMPOSTO (FORNECEDOR)  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL:    
 
ENDEREÇO:     UF:  

4. APURAÇÃO DO IMPOSTO DAS OPERAÇÕES REALIZADAS NO PERÍODO  
4.1 - OPERAÇÕES PRÓPRIAS
COMBUSTÍVEL  PROPORÇÃO QUANTIDADES  ICMS COBRADO EM FAVOR DA UF DE ORIGEM ICMS DEVIDO  A UF. DE DESTINO
TOTAL  PROPORCIONAL  GASOLINA "A" VL. UNIT. MÉDIO  BASE DE CÁLCULO-ST  ALÍQUOTA  ICMS COBRADO 
                   
                   
                   
SOMA..............................................................................................................................    
4.2 - OPERAÇÕES REALIZADAS POR CLIENTES DO EMITENTE
COMBUSTÍVEL PROPORÇÃO QUANTIDADES  ICMS COBRADO EM FAVOR DA UF DE ORIGEM ICMS DEVIDO A UF. DE DESTINO 
TOTAL PROPORCIONAL  GASOLINA "A" VL. UNIT. MÉDIO  BASE DE CÁLCULO-ST  ALÍQUOTA  ICMS COBRADO  
                   
                   
                   
SOMA..............................................................................................................................................    
TOTAL DO PERÍODO....................................................................................................................   
 
5. RESULTADO DA APURAÇÃO
5.1 IMPOSTO COBRADO EM FAVOR DE UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM    
5.2 IMPOSTO DEVIDO EM FAVOR DA UNIDADE FEDERADA DE DESTINO    
5.3 IMPOSTO A SER REPASSADO PARA A UNIDADE FEDERADA DE DESTINO    
5.4 IMPOSTO A SER RESSARCIDO    
5.5 IMPOSTO A SER COMPLEMENTADO    
5.6 COMPLEMENTO RECOLHIDO ATRAVÉS DE GNRE A FAVOR DA UF DE DESTINO    
5.7 VALOR A SER COMPLEMENTADO (5.5 - 5.6)    
5.8 VALOR A SER DEDUZIDO/REPASSADO PELA REFINÁRIA    
5.9 VALOR A SER PROVISIONADO PELA REFINÁRIA    

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  
NOME    
CPF-MF    
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE     UF    
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL  CARGO    
TELEFONES    
VISTO DA FISCALIZAÇÃO  

ANEXO IV
RELATÓRIO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM ÁLCOOL ETÍLICO ANIDRO COMBUSTÍVEL RECEBIDO POR DISTRIBUIDORA

PERÍODO:     UF DE ORIGEM DO AEAC:     FLS.  /  

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

2. RELAÇÃO DOS RECEBIMENTOS NO PERÍODO  
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
RAZÃO SOCIAL  
ENDEREÇO     UF    
NOTA FISCAL  CFOP  FRETE  PLACAS DO VEICULO TRANSPORTADOR QUANTIDADE DE AEAC  VALOR UNITÁRIO  VALOR DA OPERAÇÃO BASE DE CÁLCULO  ALÍQUOTA  ICMS DEVIDO 
NÚMERO  DATA  
                     
                     
TOTAL DO REMETENTE...........................................            
             
CNPJ             INSCRIÇÃO ESTADUAL    
RAZÃO SOCIAL    
ENDEREÇO     UF   
NOTA FISCAL  CFOP  FRETE  PLACAS DO VEICULO TRANSPORTADOR  QUANTIDADE DE AEAC  VALOR UNITÁRIO VALOR DA OPERAÇÃO  BASE DE CÁLCULO ALÍQUOTA  ICMS DEVIDO  
NÚMERO  DATA  
                     
                     
TOTAL DO REMETENTE........................................            
 
TOTAL DOS RECEBIMENTOS................................             

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  VISTO DA FISCALIZAÇÂO  
NOME      
CPF-MF      
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE     UF    
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL     CARGO      
  TELEFONES     

ANEXO V
RESUMO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM ÁLCOOL ETÍLICO ANIDRO COMBUSTÍVEL RECEBIDO POR DISTRIBUIDORA

PERÍODO:     UF DE ORIGEM DO AEAC:     FLS.  /  

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

2. DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO  
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL:    
 
ENDEREÇO:     UF:    
 

3. DADOS DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO QUE TIVER ORIGINALMENTE RETIDO O IMPOSTO DA GASOLINA "A"  
 
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL:    
 
ENDEREÇO:     UF:    
 

4. APURAÇÃO DO IMPOSTO DEVIDO A UF DE ORIGEM DO AEAC NO PERÍODO  
4.1 - AQUISIÇÕES EFETUADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO   
CNPJ DO REMETENTE DO AEAC  PROPORÇÃO  QUANTIDADES DE AEAC  ICMS DEVIDO A UF DE ORIGEM  
TOTAL  PROPORCIONAL  BASE DE CÁLCULO  ALÍQUOTA  ICMS  
             
             
             
SOMA.................................................................................................
4.2 - AQUISIÇÕES EFETUADAS POR CLIENTES DO EMITENTE DO RELATÓRIO
CNPJ DO REMETENTE DO AEAC  PROPORÇÃO  QUANTIDADES DE AEAC  ICMS DEVIDO A UF DE ORIGEM  
TOTAL  PROPORCIONAL  BASE DE CÁLCULO  ALÍQUOTA  ICMS  
             
             
             
SOMA..............................................................  
TOTAL DO PERÍODO...................................   

5. RESULTADO DA APURAÇÃO   
5.1 IMPOSTO A SER REPASSADO A UF DE ORIGEM    
5.2 IMPOSTO A SER PROVISIONADO PELA REFINARIA   

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente.  IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  
NOME   
CPF-MF    
LOCAL E DATA    CÉDULA DE IDENTIDADE    UF 
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL     CARGO    
  TELEFONES    
VISTO DA FISCALIZAÇÃO  
 

ANEXO VI
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DO ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA

PERÍODO:     UF DE ORIGEM DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

1. DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO  
 
1.1 - VALOR DEVIDO POR OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO R$   
1.1.1 ICMS OPERAÇÕES PRÓPRIAS E RETIDO POR SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA (QUADRO 3)    
1.1.2 REPASSE DE ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.1)    
1.1.3 REPASSE DE ICMS SOBRE AEAC REMETIDO A OUTRAS UFs. (QUADRO 6.1)    
1.1.4 SUB-TOTAL (1.1.1 + 1.1.2 + 1.1.3)  
 
1.2 - DEDUÇÃO R$   
1.2.1 ICMS S/ OP. REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs A SER REPASSADO A OUTRAS UFs. (QUADRO 7.1)   
1.2.2 ICMS A SER REPASSADO SOBRE AEAC RECEBIDO DE OUTRAS UFs. (QUADRO 9.1)    
1.2.3 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 7.2)    
1.2.4 PROVISÃO PARA REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 8)    
1.2.5 PROVISÃO PARA REPASSE SOBRE AEAC RECEBIDO DE OUTRAS UFs (QUADRO 9.2)    
1.2.6 SUB-TOTAL 01 (1.2.1 + .... 1.2.5)  
1.2.7 ICMS RESSARCIDO A DISTRIBUIDORAS (QUADRO 10)    
1.2.8 ICMS RESSARCIDO A TRRs. (QUADRO 11)    
1.2.9 ICMS RESSARCIDO A IMPORTADORES (QUADRO 12)    
1.2.10 ICMS RESSARCIDO A OUTROS CONTRIBUINTES (QUADRO 13)    
1.2.11 SUB-TOTAL 02 (1.2.7 + ... 1.2.10)  
 
1.3 ICMS DEVIDO [1.1.4 - (1.2.6 + 1.2.11) ]  
1.3.1 DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 14)    
1.3.2 DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO (QUADRO 15)    
1.3.3 - ICMS A RECOLHER (1.3 + 1.3.1 ) ou (1.3 - 1.3.2)  

QUADRO 2 - APURAÇÃO DO ICMS PROVISIONADO  
 
2.1 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 4.2)    
2.2 ICMS SOBRE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 5)    
2.3 ICMS SOBRE REMESSAS DE AEAC PARA OUTRAS UFs (QUADRO 6.2)    
2.4 ICMS PROVISIONADO (2.1 + 2.2 + 2.3)  

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  
NOME    
CPF-MF    
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE     UF    
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL     CARGO    
  TELEFONES    

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 3 - OPERAÇÕES REALIZADAS PELO EMITENTE DO RELATÓRIO  
 
PRODUTO QUANTIDADE VL DA OPERAÇÃO ICMS PRÓPRIO TOTAL DO ICMS 
         
         
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.1)   

QUADRO 4 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  
4.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
 
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
 
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.2)
 
4.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
 
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
 
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.1)
 

QUADRO 5 - REPASSE POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM:  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
 
UNIDADE FEDERADA DE ORIGEM 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
 
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.2)

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 6 - REPASSE POR REMESSA DE AEAC PARA OUTRAS UFs  
6.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
 
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.1.3)  
6.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES 
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A  PROVISIONAR
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 2.3)  

QUADRO 7 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs  
7.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.1)  
7.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A  PROVISIONAR
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.3)  

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 8 - DEDUÇÃO POR OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A  PROVISIONAR
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA DESTINATÁRIA 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A  PROVISIONAR
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.4)  

QUADRO 9 - DEDUÇÃO POR RECEBIMENTO DE AEAC DE OUTRAS UFs  
9.1 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR ESTABELECIMENTO DO EMITENTE  
UNIDADE FEDERADA REMETENTE 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA REMETENTE 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A REPASSAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.2)  
9.2 - OPERAÇÕES COM IMPOSTO RETIDO POR OUTROS CONTRIBUINTES
UNIDADE FEDERADA REMETENTE 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
UNIDADE FEDERADA REMETENTE 
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS A PROVISIONAR 
     
SOMA
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O ITEM 1.2.5)  

QUADRO 10 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A DISTRIBUIDORAS  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.7)

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 11 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A TRR'S  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.8)

QUADRO 12 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A IMPORTADORES  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.9)

QUADRO 13 - DEDUÇÃO POR RESSARCIMENTO EFETUADO A OUTROS CONTRIBUINTES  
CNPJ RAZÃO SOCIAL ICMS RESSARCIDO
     
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.2.10)

QUADRO 14 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA DE OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)  
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR 
       
TOTAL (A TRANSPORTAR PARA O SUB-ITEM 1.3.1)

QUADRO 15 - DEDUÇÃO TRANSFERIDA PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DO SUJEITO PASSIVO POR SUBSTITUIÇÃO (§ da Cláusula décima primeira do Convênio ICMS 03/99)  
UF CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL VALOR 
       
TOTAL ( TRANSPORTADO DO SUB-ITEM 1.3.2)

ANEXO VII
DEMONSTRATIVO DO RECOLHIMENTO DE ICMS SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA - PROVISIONADO

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 1 - APURAÇÃO DO ICMS DEVIDO  
 
1.1 VALOR PROVISIONADO CONFORME QUADRO 2.4 DO ANEXO VI DO PERÍODO  
1.2 REPASSE GLOSADO REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 2)    
1.3 REPASSE GLOSADO REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 3)    
1.4 REPASSE GLOSADO REFERENTE AQUISIÇÕES DE AEAC DE OUTRAS UFs. (QUADRO 4)    
1.5 VALOR DA PROVISÃO A SER REPASSADA (1.1 - 1.2 - 1.3 - 1.4)  
1.6 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRRs (QUADRO 5)    
1.7 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES (QUADRO 6)    
1.8 DEDUÇÃO GLOSADA REFERENTE REMESSAS DE AEAC PARA OUTRAS UFs (QUADRO 7)    
1.9 VALOR DA PROVISÃO PARA DEDUÇÃO GLOSADA (1.6 + 1.7 + 1.8)
1.10 ICMS A RECOLHER (1.5 + 1.9)  

QUADRO 2 - REPASSE GLOSADO REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRR'S  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.2)

QUADRO 3 - REPASSE GLOSADO REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.3)

QUADRO 4 - REPASSE GLOSADO REF. AQUISIÇÕES DE AEAC DE OUTRAS UFs  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.4)

QUADRO 5 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS/TRR'S  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.6)

QUADRO 6 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. OPERAÇÕES REALIZADAS POR IMPORTADORES  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.7)

PERÍODO:     UF DA DESTINATÁRIA DO RELATÓRIO:     FLS.  /  

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO  
CNPJ     INSCRIÇÃO ESTADUAL    
 
RAZÃO SOCIAL    
 
ENDEREÇO     UF    
 

QUADRO 7 - DEDUÇÃO GLOSADA REF. REMESSAS DE AEAC PARA OUTRAS UFs  
CNPJ RAZÃO SOCIAL UF ICMS GLOSADO 
       
       
TOTAL (A SER TRANSPORTADO PARA O ITEM 1.8)

Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. IDENTIFICAÇÃO DO SIGNATÁRIO  
NOME    
CPF-MF   
LOCAL E DATA     CÉDULA DE IDENTIDADE     UF    
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL     CARGO   
  TELEFONES